始めまして。保険請求についてどなたか教えてください。
胃瘻が抜けて、往診したときには瘻孔が狭くなっており、
キシロカインを使用して瘻孔を広げ、再度胃瘻を挿入しました。
胃瘻交換は処置料０ですが、この場合は何か請求できるのでしょうか？それとも使った薬剤等、すべて持ち出しでしょうか？
医療事務に詳しい方、よろしくお願いします。

　当方では、往診で交換した場合、往診料と、交換した新しい胃瘻を保険請求しています．他の方の実状もききたいので是非教えて下さい．おサル先生、太朗先生いかがですか？

うちも普通の交換はそうなのですが、今回はキシロカインで局麻をして、ペアンで穴を広げて入れるという外科的処置が必要だった訳ですが、それは何か取れるのでしょうか？
穴が完全にふさがっていれば再造設ですが、半分ふさがったときはどうなのでしょう？

まささん　みっくんせんせい　今日は　太朗です．
この場合は創傷処置1の42点で請求が可能ではないでしょうか？
さすがに胃瘻造設はチョッと拡大解釈のような気もしますね．

胃ろうを造設して3ヶ月になります。ろう孔のただれ？ガーゼを最初から今も当てています。肉芽もでています。1週間程前から、ろう孔から栄養剤が漏れ、昨日は強い咳ばらいをしたら経口から食べたものが（殆ど消化された）漏れてしまいました。今日訪問看護師に看ていただいたらチューブが抜けてきているのでは？と押し込んだら固定板が浮いてしまいチューブがグラグラ落ち着かなくなってしまいました。漏れはガーゼが濡れる程度ですが、2日後に施行した病院の定期健診があり、その時カテーテルの交換になる様なばわい食事は抜いて行ったほうがよいでしょうか？　胃ろうカテテールはバンパー型、チューブ型です。アドバイスを宜しくお願いします。

五月さん、はじめまして。おサル先生と申します。遅レスすみません。あす、病院受診ですね。交換になる可能性があるようなら、固形食の経口摂取はしていかれない方が良いように思いますが、みっくん先生のごく最近の過去ログには、胃を液体でふくらましておいた方が良いのだ、というカキコもありますので、そちらもご参照ください。
　なお、「押し込んだら固定板が浮いてしまいチューブがグラグラ落ち着かなくなってしまいました。」の記述の意味がよくわからないので、もう少し詳しく教えていただけないでしょうか。（この場合、固定板とは「外部バンパー」のこと？）
　どうぞよろしくお願いします。

はじめまして五月です。おサル先生お返事ありがとうございます。固定板とは外部バンパーのことです。胃ろうのことはネットで知り、こちらから主治医にお願いして造設して頂いたので、主治医から胃ろうの詳しい説明はされていません。このサイトで情報を入手させて頂き、心強く有難いです。　ろう孔からの漏れは、今は少しなので交換にならないかもしれませんが食事は摂らないでいきます。有難うございます。

五月さん、おサル先生です。今日の病院受診はいかがでしたか？
胃ろう造設後３ヶ月後であれば、バンパーは軽く余裕を以って可動するのが理想的だと思います。ただ、グラグラする、というのは、１ｃｍくらい出し入れできる、という意味ではなくて、胃ろうの穴が大きいのでしょうか？？
また、当掲示板でご活躍中の「平成の一休さん」に教えていただいたことなのですが、ガーゼを使用するなら、「ティッシュこより」の方が断然良いです。ティッシュペーパーの１枚は２枚組ですが、その１枚をはがして、対角線でこよりにし、それを胃ろうカテーテルの根元に結んでおきます。ティッシュはガーゼと異なり、濡れても乾く、安い、皮膚にくっつかない、など大変メリットがあります。胃ろう造設後１週間もしたら、ガーゼを当てる意味はただひとつ。「お召しものを汚さない」ただそれに尽きます。決してキズを保護しているのではない、という認識を持って、「お風呂が一番」「石けん水で洗う」「濡れたティッシュペーパーでやさしく分泌物をふき取る」が、胃ろうのスキンケアの基本であることを改めて申し上げたいと存じます。
　以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

　現在専任ＲＭとして色々な問題と直面しており、胃ろう
についても件数が増加しており、交換時のトラブル対策を
検討しています。交換時・バルーンタイプの自己抜去時のろう孔破損の確認方法は、内視鏡下で確認するか、透視下造影になると思うのですが、人工呼吸器を装着している方・重心患者様で緊張の強い方等は、その検査が大変ハイリスクとなります。携帯用のファイバースコープの様なもので、ベッドサイドで簡単に直視確認出来る方法を検討して頂ける場所はないものでしょうか？　よろしくお願い致します。

池上さま、はじめまして。おサル先生と申します。
バルーン水が虚脱して事故抜去したのではなくて、バルーンが膨らんだまま、引き抜かれた状態の事をおっしゃっておられるのですね。うーん、むずかしい問題ですね。
私なら、とりあえずろう孔確保もかねて、新しいバルーンカテーテルの挿入を試みると思います。もし、それが入らなかったら、また入っても胃液が逆流せず、胃内留置が確認できなかったら‥やっぱり困りますね。
どなたかいいアドバイスをいただけないでしょうか？

池上さん　こんにちは　開業医の太朗です．
池上さんの仰る「瘻孔破損」という状態は，瘻孔が穿孔し腹腔と交通が生じた状態のことでしょうか？　もしそうならば，その有無は内視鏡で確認ができるものでしょうか？　ボクもわからないので教えて下さい．

オサル先生　いつもご苦労様です．
前一度チューブ誤挿入の患者さんが緊急で運ばれたことがあります．誤挿入の状態で単にチューブを抜去しますと，瘻孔穿孔部から胃内容物が腹腔に漏れる可能性があるため，穿孔部にフタをする意味で緊急再胃瘻造設を行ったことがあります．この時は誤挿入されたチューブを抜くと，穿孔部から胃内容物が腹腔に流入する可能性があると考えたため，あえて抜かずに来院していただき緊急内視鏡を行って対処しました．その業務の流れとしては以下の通りでした．
　１．内視鏡を挿入
　２．瘻孔を観察，誤挿入を確認
　３．瘻孔部に生検鉗子を挿入
　４．体表面から生検鉗子が出る
　５．体外に出た生検鉗子でＰＥＧ造設キットのループ型ワイヤーを把持
　６．生検鉗子を引き鉗子先端を胃内に戻す
　７．そのままワイヤーを抜去し口腔を経由して体外に導出
　８．Pull方に準じてＰＥＧ造設用チューブを挿入
この方に関しては，この処置で事なきをえました．誤挿入の場合経皮的に再挿入しても，腹腔への道ができてしまっている事が考えられ，穿孔部位を拡大し「やぶ蛇」になると考えこの様な対処をしました．いつもながらエビデンスのない体験談でスミマセン．

うちの病院ではエンシュアを使用していますが固形化するにはジャネフREF-P1のような製品はあるのでしょうか？またそれは保険の利くものなのでしょうか？

つっつーと申します。
当院の場合：院内栄養課の管理栄養士さんが、業務用寒天を
薬局さんにお願いして、分包してもらい食事の時間にもってきて
くれてました。それを今度は病棟の看護師がレンジで「チン」
カテーテルチップに詰め替えて固形化しての使用でした。
たしかＲＥＦ−Ｐ１は医療保険適応外だったようなうる覚えのため・・・もうしわけありません。以上で撤退します。

メイさん、つっつーさん、こんにちは。おサル先生です。
ご存知とは思いますが、エンシュアとＲＥＦ−Ｐ１では粘度増強しません。老婆心ながら‥

みえママといいます。いつもみなさんの投稿を参考にさせていただいています。私も胃ろうの患者さんを受け持っていますが、在宅でチューブを交換する時、先生によって指示がちがいます。現在は、交換当日はいっさい栄養、水分を注入しない、交換後も水分だけ、となっていますが、どうなのでしょう？簡易検索をながめてみたのですが、よくわからなくて、、。みなさんのところでは、どのようにしていますか？教えて下さい。　よろしくお願いします。ところで、私の住んでいる所では、３月に７２年に１度のお祭りがありました。４月末と５月初めにテレビでやったのですが、いつもはひとっこひとりいないような海岸に、あんなに人が入れるのか？というほど人、人、人、でした。

　みえママさん、こんにちは．みっくんです．造設医ですが胃瘻交換は年間のべ200件くらいやってます．多くは自宅か施設、外来の場合もほとんどは内視鏡を使わずにやっています．
　在宅でのチューブ交換を安全に行うこつの第一は胃の中を空っぽにしておかないことです．私は当日も普通に朝と昼の流動食を注入していただくように念を押して頼みます．というのは、胃の中がからっぽだと胃と腹壁は胃瘻の瘻孔でのみ近接するような状態になりやすいからです．一方で胃に十分な内容物があれば胃瘻を造設した時と近い状態となり、胃と腹壁は広く密着しやすくなっています．この状態で交換を行うと交換も安全ですし、交換後に胃内容物の逆流を確認することによって正しく胃内に挿入されたことを確認することも容易になります．（もし、交換時に胃が空っぽの場合はその場で白湯でも流動食でも100〜1500cc位注入してから実施しています．）
　交換された後は直後から使用していますが、交換直後の注入は流動食ではなくまず白湯を注入し、10分間観察後に異常なければ後は通常の栄養投与を行っています．
（ただし、内視鏡下で確認しながら病院で入れ換える場合は何も注入せずに絶食の状態がよいでしょう．）

みえママです。みっくん先生ありがとうございました。この答えを武器に、うちの先生方を説得してみます。素直にききいれてくれるといいんですが、、、。また、わからないことがでてくると思いますが、みなさん、よろしくお願いします。

　蘭＠病院管理栄養士です。
　じょくそうもちのPEGの方に、「Vクレス」「カキリコ」等
　などの微量元素以外のものを流して、
　じょくそうが改善した。と言う方。いらっしゃいますか？
　是非、あれば教えて下さい。
　きな粉を溶かして流すとよい（鉄含有率高い、亜鉛もある）
　という話も聞きましたが
　良い案あれば、教えてください。

初めまして。臨床看護５月号を読んで固形化を是非試したいと思いました。そして、看護研究として取り組みたいと思うのですがどんな文献を集めたらよいですか?すぐ試してみたいと思ったんですが人体実験にならないかと問題になりもっといろんな資料を集めるようにと言われました。あと疑問なんですが、エアーを押し込めるだけでチューブが汚れたり詰まったりしてしまうことはないのでしょうか？そこで、酢の停滞も併用してみてはと考えているのですがエンシュアが変質してしまう可能性はないのでしょうか？あと、注入速度はどれくらいが良いのでしょうか？（あまり速いと胃壁にぶち当たらないかと心配なので・・）今更そんなこと聞かないでなんてあきれないで誰か教えてください！なにせ初心者なもんで・・・

メイさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
この談話室の「過去のQ&A」http://www.peg.ne.jp/danwa/kako/eiyou/eiyou.htmlに栄養剤固形化の話しが載っていますので参考にされたらいかがでしょう。もう１つ、このページの一番うえに「簡易検索」がありますので、キーワードをいれて検索してみてください。手抜きレスですみません(--);

メイさん　今日は
固形過栄養の文献としては老年医学会雑誌の「固形化経腸栄養剤の投与により胃瘻栄養の慢性期合併症を改善し得た１例．蟹江治郎，各務千鶴子，山本孝之，赤津裕康，鈴木裕介，葛谷雅文，井口昭久．日本老年医学会誌 2002; 39: 448-451」を御紹介します．別刷りもあと少し残っていますので，もしよろしければ直メールを下さい．看護研究に役立てていただければ幸いです．

もっちさんこんにちは
http://www.peg.ne.jp/danwa/kako/eiyou/eiyou.html
　↓
ボクも知りませんでした．
（不勉強を反省）

追加レスです。
「酢の停滞も併用してみてはと考えているのですがエンシュアが変質してしまう可能性はないのでしょうか」ですが、酢水の停滞は、基本的にチューブ内に残っている栄養剤を白湯でフラッシュした後に、チューブ内を満たす量の酢水を注入してフィーディングアダプターの根本を折り曲げてからシリンジを抜いてチューブ内に酢水を停滞させておきます。10倍くらいの酢水ですし、10〜20mlの量でエンシュアが変成するとは思えませんがいかがでしょうか。
「簡易検索」で酢水の停滞も検索してみてください。
栄養剤固形化するなら、水寒天でフラッシュという手もあります。以前談話室でも話題になっていましたよ。

はじめまして、beach5と申します。今、表題の問題について真剣に悩んでおります。諸先生方、どうか適切なアドバイスを戴けませんか。どうぞ宜しくお願い致します。
　私の妻は今肺炎で入院しております。年齢は60才です。神経性難病を多年に亘って患っておりまして、普段は車椅子の生活をしております。今回初めて1ケ月前に肺炎を患い入院いたしました。現在は直っておりますが、病院の話では誤燕性肺炎ということでした。　　　　　　　　　　　　　　　　入院前は自宅で細々ではありますが普通食を摂っておりました。この半年位、確かに経口摂取が不足勝ちの感じで少しずつ痩せてきておりました。　　　　　　　　　　　　　　　病院から持病である病気の特質として嚥下不良は好転しない、経口摂取では栄養も水分も不足であり、肺炎再発の危険性も増すからと胃婁の造設を勧められております。
　私としても妻の年齢、自宅療養になった時の対応等を考え
腹に穴を開けるなど痛ましいと思いながらも、やむをえぬ帰結ではないかと施術をお願いしております。
しかし、本人がどうしても納得しません。ほとほと困ってしまいましたが、これはあくまで本人次第の事柄だと思いますし、選択は本人自身の命に関わること故に強要は出来ません
　これからどの様な対応をすれば良いのか、どんな方法があるのか皆目見当がつかずに日夜苦慮しております。長々と書き連ねましたが宜しくご判読の上、次善の策をご教示願えれば幸いです。伏して宜しくお願い致します。

前文で書き残した部分を追記致します。肺炎が治った後に食事を再開して1週間目に下痢と発熱で再度絶食、現在は経静脈栄養を行っており10日程になります。づーと37度台の熱が出たり、引っ込んだりしております。病院の話では種々の検査の結果原因は見当たらないから、就寝時等に軽い誤燕があり、それが熱の発生の元ではないか、と申しております。
今現在、終日車椅子で過ごしております。
アドバイスを宜しくお願い致します。

”beach5”さんへ、ご心痛お察し申し上げます。PEG談話室拝見致しました。ご本人がPEG造設拒否と言う例は過去に数多くあります。拒否の動機は人それぞれで何とも言えませんが、奥様は60歳とまだまだお若いではありませんか。このままの状態ですと最悪の事態になりかねません。自分の命は自分のものであると言う考えは自分勝手で誤りです。命は両親から頂いた大切なものです。また、ご結婚され一家の主婦として家族の大きな支えとならなければならない存在です。人間は病にかかるのは避けて通れない宿命です。仏教の世界観では「生老病死」の中の１ツである「病」と「死」に直面されております。ここで頑張れなければ何時頑張れるのでしょうか？今こそ人間としての底力を発揮する時ではないでしょうか。幸いに周囲の主治医や医療関係者或いはご主人はPEG造設に同意されているようですから後はご本人の気持ち次第です。どうか焦せらず時間をかけて粘り強く奥様を説得して下さい。説得にあたっての資料は「PEG事務所出版」の「本やビデオ」等々又は、当ホームページの閲覧の活用も検討には効果を発揮すると念います。更に「PEG造設者」から直接面談して体験談を伺うのも切り札の１ツと考えます。奥様は現状精神的にパニック状態かと察します。ここは焦らず周囲の関係者の大丈夫だよと言った「和んだ環境作り」が必要かも知れませんね。くれぐれもお願いしたいことはご主人の奥様に対する姿勢が険しければ険しいほど、その厳しさが奥様に敏感に反映されます。その点に常に留意され心の開放に全力を尽くして下さい。終わりに大切なことは努力の経緯は結果として現れます。つまり、皆さん関係者の方々が「悔いを残さないほど全力を尽くしたか否か」と言うことが問われるものと念ます。「あの時ああしておけばよかったと言う悔いの声をよく耳にします」そのような結果にならないよう陰ながらお祈り申し上げます。これは「人間愛の問題」です。最愛の家族を悲しませるような決断は愛されているなら決して選択されないと念いますし私はそう信じます。合掌三拝。

平成の一休さん。はじめましてbeach5です、宜しくお願い致します。　この度の私の投稿に早速貴重なご意見を寄せて下さり有難うございました。
体験に基ずいた？と思われる薀蓄のあるお話の数々、心して拝見させて頂きました。自分も少し腰が引けていたか、と反省する部分が多々ある様に感じられました。
　もう一度誠心誠意説得してみようと思っております。
他の先生方のご意見お待ちしております。

●　永遠の課題
　正当な判断能力がある場合，どんなに優れた治療であってもご本人が承諾しなければ治療はできません．奥様は医学的にはPEGの絶対適応です．

●　こう考えられないか
　確かに胃瘻栄養は食事を楽しむことはできません．しかし，本症例の場合，医学でいうところの強制栄養の範疇でもありません．ご自分の意志で，食事を摂っているのであって，人から無理やり栄養される訳ではないのです．ですから，胃瘻を第二の口と考えれば，少し寂しいけれども，立派に患者の意思が反映されるのです．

●　口からの食事を頑張りすぎないで
　現実的に，口からの食事はかなり厳選すべきです．明らかに誤嚥⇒肺炎が想定できるのですから，もし食べるのであれば，本当においしいものを選んで食べるべきでしょう．

●　では現実的には
　平成の一休さんの言われるように，実際の患者さんに聞いてみたり，会ってみるのが良いでしょう．それが無理なら実際の様子を収めたビデオなどを御覧になったら如何でしょう．いずれにしても正しい情報開示が一番大事です．

moemoe先生。はじめましてbeach5です、宜しくお願い致します。今回の私の投稿にお医者さんとしてご多忙と思われる中、現場のご経験に基ずいた適切、かつ合理的なアドバイス
本当に有難うございました。
　次善の策などあろう筈はないとは思い乍も、情にかられ藁にも縋る思いでご教示を仰いだ次第でした。　平成の一休さんのヒューマニティなお話、そしてmoemoe先生の極めて正当な、現実的なご判断、厚くお礼申し上げます。指針とさせて頂きます。私の及ぶ限りの最善の努力をしてまいります。　
　

はじめまして。つっつーと申します。
当院では、PDN相談室でも、すでに登場しております「ペグポケット」を利用している方（胃瘻用腹帯）クリエートメディック社より発売で2枚売りです。（高いですけど）
また、在宅では「ドアのぶ」のカバーありますよね。
100円均一のお店でも売ってますけど。その中にチューブをいれて自己抜去予防として使用している方もいらっしゃってます。

失礼致しました。
このレスはナンバー５２４に対してのレスです。

100円ショップのドアノブカバーいいかも知れませんね。カンファでだしてみます。ありがとうございました！

つっつーさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
ドアノブカバーって、どのように使っているのか詳しく教えてください。チューブを丸めて入れるものと想像していますが、チューブが折れ曲がる事でのトラブルはありませんか？大きさはどのくらいのものが良いですか？お腹の上に団子のようになっていて、余計チューブを意識したりしませんか？

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
腫瘍により、十二指腸弓部以下完全狭窄がみられ、IVH施行にて在宅療養に移行された91歳の女性です。絶食だったのですが、時々隠れてこっそりとジュースを飲んだりしていたようで、腹部膨満・嘔気強くなり、入院中は1週間に1度経鼻胃管より胃内容物をドレナージしていました。主治医より減圧目的でのPEG造設を勧められています。現在疼痛もなく、室内のADLも自立しており、「口から食べたいが、吐き気がある」ことが唯一の悩みとなっています。
以前談話室で減圧胃瘻の話題が出たときに、ガストロボタンよりNGチューブを挿入してのドレナージが効果的とのお話がありましたが、ご本人は1日中袋をぶら下げているのは嫌だとの事なので、継続的なNGチューブの留置でなく、訪問看護時にガストロボタンからNGチューブを挿入してドレナージを行なうという間欠的な方法でもある程度の減圧がはかれると思いますが、この方法には無理があるでしょうか？又、訪問看護師が行なっても危険が無い方法でしょうか？訪問看護師で上手に出きるでしょうか？経口摂取の量にもよると思いますが、減圧胃瘻の具体例を教えていただけませんか？商談でしゃぶしゃぶ食べてもドレナージOKだった方の話しが以前談話室にありましたが、どのくらいの量なら食べても大丈夫ですか？

moemoe先生教えてください。

もっちさん、こんにちは。moemoe先生ではなくて、おサルですが御免なさい。
私の少ない経験ですが、ガストロボタンのみで１日に何回か減圧用接続チューブを差し込んで減圧するだけで、亡くなる間際までラーメンの汁をすするのを楽しみにしていらっしゃる方がみえました。この患者さまの一部始終は「ＰＥＧを味方にすれば町医者は病院に負けない！」に書かれております。
もっちさんの患者さまは、十二指腸球部以遠の閉塞なら、減圧は通常の胃ろうだけで十分ではないでしょうか。それから、袋を下げなくても、定時的な減圧だけでもいけないでしょうか。
それでは、真打「moemoe先生」の登場を待ちましょう。
以上、前座のおサルでした。

もっちさん今日は　開業医の太朗（の遅レス）です．
　この方は胃瘻の非常によい適応であると考えます．ボクは減圧の胃瘻の際はチューブ型のものを好んで使用していました．というか，チューブは基本的には患者さん本人に選んでもらっていました．脳卒中後遺症に伴う嚥下障害の方は自分で判断というのは困難ですが，悪性腫瘍の方は自分で判断が可能なので，胃瘻のカタログをお見せして良いと思うものを選んでもらいました．その際人気のあったものは意外にもチューブタイプでした．理由は手にとりやすい形状であると仰る方が多かったように思います．
　実際使ってみますとチューブ型は内腔が広いため，５分粥程度は大丈夫で多くの方は食事を食べる喜びを話してみえましたし，ビールが飲めると喜んでみえた方もみえました（感動！）．ドレナージの袋は尿道用のウロパックを使い，慣れた方なら１日数回時間を分けて廃液し，寝るときだけ常時接続としていました．チューブは通常ノイロ腕は２０センチほどの長さですが，悪性腫瘍の方では，１０センチほどと少し短めにして設置し，なるべく邪魔にならないように気をつけていました．チューブを経由して経鼻胃管を挿入した経験はありませんが，お役に立てば参考にして下さい．
以上，横やりの太朗でした．

「チューブは通常ノイロ腕は２０センチほどの」→「チューブは通常２０センチほどの」　　いつもスミマセン

おサル先生、太朗先生、いつも丁寧なお返事ありがとうございます。
利用者さん・ご家族に、栄養の話しだけでなく減圧胃瘻の説明もあるＢ社のビデオ「わかりやすい胃瘻」を見ていただき、外来受診時主治医と相談され、5/16(金)に入院してバードＰＥＧキット２８Ｆｒで造設する事になりました。主治医もおサル先生と同意見で、ＰＥＧチューブだけでドレナージ可能であろうと話されていました。やってみてダメならＮＧチューブを挿入してドレナージとのことでした。ご家族も介護疲れがあり、レスパイトケアも兼ねて10日ぐらいの入院予定です。在宅に戻ったら、スキンケアに気を付けながら、好きな物が食べていただけるようにがんばってケアをしたいと思います。ありがとうございます。

●　お詫び
　書き込み，遅れて申し訳ありません．
●　適応
　太郎さんの言われるとおり，胃瘻減圧の適応です．
●　器材選択
　おそらく最もレベルの高い（よく減圧できる，少し言葉を変えると食べたものもチューブから排出できる）減圧法は，ボタン（28Frのチューブでもよい，要は太いチューブが胃内に留置できる）からのサンプチューブの留置と思われます．しかし，この方法は，持続的にチューブ留置となることが多く，わずらわしい欠点があります．チューブの出し入れができる場合は，理想的ですが，その出し入れはなかなかの技術が要求されます．
　私の患者でのべ21人この方法で家にかえられた患者がおりますが，チューブ（サンプチューブ）の交換は，2週間に1回外来で私が交換していました．ただし，自己挿入法は2人だけでした．
　チューブ型の胃瘻は，現実的にはよい選択になるのかもしれません．ただし，この方法の欠点は，空気や液体の減圧は胃を押せば可能ですが，食事の排出は難しいです．胃瘻が胃の最も高い位置にあり，食べ物は最も低い位置に留まることを考えれば，この理由はよくわかると思います．
　ですから，器材選択は，嘔気や嘔吐だけを取り除くのを目的にしているか，食事までも排出することを考えているかで変わってきます．
●　体験的な感想
　減圧胃瘻は，嘔気を取り除き，しかも食べたい患者にはその願望も適えるという大きなメリットがあります．しかし，何せ対象が癌末期で，さらに家に帰るとなると難しさは数倍になります．よい往診の医者や訪問看護がいるところでは，この医療は成立しますが，胃瘻に興味の少ない医療者では到底対応不可です．また，中心静脈栄養も必要となることから，患者や家族に大きな負担がかかります．残った時間が少ないからこそ，在宅という考え方はありますが，在宅を実際に実践するには，医療者も患者も家族もかなりの決意が必要です．

moemoe先生、丁寧なお返事ありがとうございます。
訪問看護で頑張って利用者さん・ご家族を支えていきたいと思います。
問題は主治医で、とてもよい先生なのですが、往診していないので、通院不可能となった時にどうするかです。
おサル先生や太朗先生のように「PEGのことなら任せなさい」という往診してくれる先生が地域には居ないのが現状です。訪問看護にまかせていただいていることは、私達への信頼が厚い、ということなのかもしれませんが…
又、この件でご相談するかもしれませんが、よろしくお願いいたします。

　4月より精神神経科に勤務していますが、神経科の多くがＰＥＧを使用しています。ズボンをはいていない（はかせていないのか不明）ためＰＥＧのチューブが外にビヨ−ンと露出状態で体交や移動をしていました。（ＰＥＧの根元のナートも何故かしていません。）
　ここでどのおような医療事故につながったかというと、ＰＥＧの先が車椅子かどこかにひかかりぬけてしまったのです。どうにか、この20�pほどあるチューブを保護しようと腹巻の使用をしていますが、他に何かいい方法はありませんか？

テープで固定しますか？タオルで腹巻見たくしますか？

当方の事故抜去（事故で抜けたり自分で抜いたりを合わせていいます）防止策をまとめてご紹介します．特別なものはほとんどありません．
１．ボタン型胃瘻にする．大多数の方にボタン型の胃瘻を使ってます．
２．ペグポケット．この欄でも何度か紹介されてます．クリエート（だったと思います．）で販売しているものです．利点は専用製品なのでそれなりに使いやすいこと．欠点は自己負担での購入となることです．
３．腹帯（手術患者の利用する「さらし」です．）．病院の売店で購入してもらいます．当院ではボタン型も含め造設時には全例で使用しています．使い勝手もよく耐久性もあり、家庭での洗濯も簡単、他の製品と比べると安価でおすすめです．吸湿性よく、通気性もさほど悪くはありません．（少なくとも空調のある部屋であれば通年で使用できると思います）欠点は、時々いつの間にかずり上がって「胸帯（？？）」になってることがあります．
４．腹巻き．御家庭にあるもので代用しています．患者さんによってはこれで十分です．さらしよりは通気性に欠けるようです．
５．不動手袋．（介護用品店で売っています．）ミトン状になって患者さんが自分で脱げないようになっている手袋です．利点は確かに便利で、確実です．欠点は人権上の問題と購入価が高いことです．耐久性もあまりよくありません．患者さんによってはすぐにこわしてしまいます．
６．介護服．自分でぬげなくなってるつなぎのスーツで、介護用品店で売ってます．利点は一番確実であること．審美的によいこと、欠点は人権上の問題と値段が高い割には耐久性にかけることです．それにしても介護用品って何でこんなに高いのでしょう!!
　当院での実際は、造設直後には腹帯を全例に使用しています．その上で認知症状のある方は造設直後には抑制服と不動手袋を併用し数日の経過で本人の状況をみながら少しずつ制限を軽くしていきます．瘻孔が安定している時期は原則的には不動手袋の使用は行わないように心掛けています．
　もう一つ、専用の「抑制服」でなくとも、服装をきちんとした状態に保つだけで介護動作によって引っ張られるという事故は減少すると思います．可能なら車椅子に乗る方はズボン型の病衣がいいのではないでしょうか？おせっかいですみません．みっくんでした．

こんばんは。在宅介護者のさばんなです。
先月、訳もわからずにご相談したものの、こうして日々の談話室のカキコを読む度に、自分の知識と幅の無さに恥ずかしくなります・・。

今回、お聞きしたいが一点あります。
胃瘻造設後丁度一ヶ月経過、チューブ型を使用している方についてです。　来週退院予定なのですが、病院では未だにイソジン消毒＋ガーゼ保護で対応しています。術後の皮膚の経過は良好なのですが・・・消毒は必要でしょうか？
　退院したらばまずお風呂に！！と考えているので、そのときに介護サイドの判断で、石鹸つけてきれいに洗って・・（医師に確認せずに）ガーゼ保護しなかったら、おこられてしまいますよね・・？
　
　

すみません、『過去のQ＆A』に載っていましたね・・・

こんばんわ。先日は丁寧なアドバイスありがとうございました。再びアドバイスください。胃ろうを尿道カテーテルに交換したのは、発熱で入院した先の病院なのですが、往診医に相談して、ボタン型かチューブ型のバルーンタイプに交換できるよう働きかけて行く予定です。しかし、胃ろうに対し、往診医は関心がありません。今までの交換は総合病院で行っていました。担当のDrが変わったためか、今回は尿道カテーテルになっていたのです。Drは、自宅でも交換できるようにとの考えだったようです。とにかく、尿道カテーテルを胃ろうのカテーテルに交換できるようにしていきたいのですが、外来の受診が困難な方なので、自宅での交換が望まれます。今までの対応から、往診医が交換をしてくれる可能性は低いです。そこで、看護サイドで出来ないものかと考えました。
しかし、看護サイドでおこなってよいものか、リスクはどうなのか、教えてください。看護サイドでの交換は、どの程度行われているのでしょうか。また、往診医は開業医なのですが、コスト面で物品の供給を断られる可能性はあるでしょうか（こちらが施行するとしても、自宅での交換の許可が出ず、総合病院で交換してもらえば・・・と言われるとか）どうぞ、宜しくお願いします。

ひろこさん、はじめまして。おサル先生と申します。
うーん、困りましたねえ。胃ろうに関心がなければ、いったい何に関心があって、在宅医療を志しているのか、と言いたいですが、すみません。ちょっと言葉が過ぎましたね。
とにかく、胃ろうは在宅医療の必須アイテムです。自動車免許で言えば、普通自動車の免許みたいなもので、カクテルで言えばドライ・マティーニみたいなもので、指揮者で言えばベートーベンみたいなもので、ＮＨＫで言えば紅白歌合戦みたいなもので、それに「関心がない」と言われてしまったら、フォローの仕様がないわけです。
　ひろこさんの地域で、胃ろうに関心があって、「胃ろうのことなら何でも相談してください」という、一風変わったドクターはいらっしゃらないのでしょうか。誰かが、その患者さまのために「人肌脱いで」保険請求して下されば、担当医の先生でなくても良いのだと思いますが。
　在宅医療において、胃ろうを否定することは、栄養療法を否定することです。栄養療法を否定することは、もともと患者さまに良くなってもらおう、という気概がないことだと、思い込みの激しいおサルは思うわけです。
　宮古島の泡盛にほとんど潰れかけているので、言葉が過ぎておりましたら、どうぞ諌めてくださいませ。

ひろこさん、おサル先生こんにちは、訪問看護師のもっちです。
まさに、おサル先生の言われているとおりで、胃ろうは在宅医療の必須アイテムです。往診医が胃瘻に関心がないなら、関心を持っていただくように働きかけていかなければ、今後ますます増えてくるであろうＰＥＧの利用者さんは困ってしまいます。私達訪問看護師の知恵と勇気と熱意を持って、往診医を説得(教育？)していこうではありませんか!!
利用者さんとご家族の困っている状況を熱く語り、ＰＥＧの最新知識の資料をそろえて、保険請求の方法もあわせて提示し、バルーンカテーテルではなぜダメなのかという事とバルーン型ＰＥＧチューブの交換をぜひ先生に行なっていただきたいのだという事を、往診医に会ってお話してください。資料はこのホームページの胃ろう入門http://www.peg.ne.jp/eiyou/index.htmlやホームページで紹介している書籍類http://www.peg.ne.jp/book/sonota.html、ＰＥＧキットメーカーの資料、日本維持新報の連載「在宅PEG管理のすべて」(本年１月２５日号より月１回、６月まで連載予定だそうです)、臨床看護5月号、メディコン社ホームページ(医療関係の皆様へ)からダウンロード可能な「ＰＥＧのすべてＱ＆Ａ」(月刊ナーシングVol.22に掲載されたもの)等などを利用されてはいかがでしょう。それでも往診医が難色を示す時は、ＰＥＧキットメーカーの営業や学術担当に声をかけ、説明してもらったうえで初回交換時に立ち会ってもらうのが効果的です。それでもダメなら、地域で、胃ろうに関心があって、「胃ろうのことなら何でも相談してください」というＤｒにお願いするしかないと思います。
Ｎｓが行なうほうが早いとか、ここまでＮｓがするの、とお思いでしょうが、おサル先生の言う「患者さまに良くなってもらおうという気概がないＤｒ」に診療を受けている利用者と家族が泣き寝入りする事になりかねません。Ｄｒをどんどん巻き込んでください。
もし、ＰＥＧチューブ交換を看護サイドで行うとすれば、ＰＥＧの専門病院等で交換手技の研修を行なって自信をつけ、主治医とのプロトコールを取り、しっかり文書で残しておく事は必要です。チューブ誤挿入による腹腔内チューブ留置等の危険が伴いますので、訪問看護師自身の身を守るためにも事故抜去等の緊急時以外は安易に行なうべきではないと私個人は思っています。(気持ちはわかるんですよ、私も煮え切らない在宅主治医にイライラしますもの、でも人間辛抱です。利用者さんはその主治医とずーっと付き合っていくのですから、利用者さんにとってよい方向に向かっていくように、私達訪問看護師がコーディネートしていく事が必要なのです)　お互いに頑張りましょう!!応援しています。

”おサル先生””もっちさん”こんにちわ〜平成の一休さんです。う〜ん、いらっしゃるのですね〜まだ時代に取り残された先生が！本当に情けなくなりました。でも、日本の医療界はまだまだこのように【栄養に無関心】で患者や家族或いは担当医療関係者の声に【耳を傾けようとしない】無理解な先生や旧態以前とした体質から積極的に脱皮しようとしない化石見たいな先生が厳然と【院内を支配している】のが現実なんですよね。悔しい限りですが。(｀_´メ)め！め！め！め〜真剣に患者さんと向かい合え〜怠けるんじゃないとでも叱咤激励してあげたい気分です。”おサル先生”の判り易い例えを引き出しての回答或いは数々の素朴な疑問同感です。又”もっちさん”の熱血体験に基づく訪問看護師さんの立場からのお話には充分な説得力があります。紹介されているような先生が主治医の場合の対抗策としては患者・家族・医療関係者の方々が一致団結して【ヨイショ】したり【イナシ】又は【PEG資料を提供】したりして【主治医をリード】してあげないと時代から取り残される恐れさえあると危惧を抱きます。【忙しいからとか・この程度とか・経験がないからとか・あんだかんだとか】と言うコメントを発するような姿勢の主治医には逆に我々経験者がお手本を示す必要があります。NHK総合テレビ【わたしはあきらめない】の各ゲスト出演者の生生しい声を聞かせて上げたい位です。【人間の煩悩】の本質である【損と得：好きと嫌い】が見え見えではないでしょうか？。主治医として医療者として大いに【三省】して欲しいと願っております。(^O^)ですからここであきらめないで【話せば・資料提供すれば】意外といい方向に展開した実例も過去には沢山ありましす。(p^-^)p粘り強くファイト〜(＾v^)にまぁ〜平成の一休さんでした。合掌三拝。

おサル先生・もっちさん・平成の一休さんありがとうございます。患者さんにとって、よい方向となるよう、ベストを尽くしたいと思います。今日訪問に伺ったら、尿道カテーテルを一箱買わされていました。ひどい・・・。

当院でも、尿道カテーテルを使用していました。（以前は）
理由は、「患者さんの負担が少なくて済む。」っていうことからだったそうですが、先端突出の問題・十二指腸へのかんとんの問題を、実際の当院での発症例を問題としてあげ、
医局や診療部に提起することで、やっと先端突出していない
胃瘻偏平型交換カテーテルまたは、ボタン型の製品選択へと
向かっていきました。（時間はかかりましたけど）
患者さんのためというけれど・・・
尿道カテーテルを使用しての、先端があたっての潰瘍形成など、考えると本当に患者さんのためにしようしてて良いのか
という疑問もあります。
病院経営サイドへは、２４時間以上経過していれば、再保険請求可能だから・・・とアピールしました。
時間はかかりました。でも少しでもいい方向へ向かってくれればと思います。
自分も、それを信じて、努力を重ねたいと思います。
ひろこさん、頑張ってください。

みなさんこんばんは
尿道用カテーテルを胃瘻用として使用する事の問題点については「[No.519] 尿道カテーテルについて」でもっちさんが完璧な説明をしていますが，文献的な裏付けとして以下の論文を紹介します．
Mechanism of the development of gastric ulcer after percutaneous endoscopic gastrostomy
Jiro Kanie, Hiroyasu Akatsu, Yusuke Suzuki, Hiroshi Shimokata, Akihisa Iguchi.
Endoscopy 2002; 34(6): 480-482
英文は大変読みにくくて困りものですが，この論文についてはメディコンさんが和文の別刷りを持っていますので，御興味がありましたら一度お問い合わせ下さい．主治医の先生にお見せしても良いかもしれません．

関係ないですが・・・
おサル先生の返答で「胃ろうは在宅医療の必須アイテム」とありました．胃瘻をやり始めた頃は寝たきりの人のお腹に穴をあけるなんて何て非道いことをするんだと，非難ごうごうだった覚えがあります．今はその時代とは全く雲泥の違い（進歩）ですね．なんだか胸がジーンとします．
ひろこさんも負けずに頑張って下さい．

5月13日付けの琉球新報夕刊にもPEGの記事が掲載されていました。「うちな〜健康歳時記」というコーナーで、「胃ろう造設術〜管の違和感なく栄養摂取〜肺炎低減、適応に注意も必要」という見出しで紹介されておりました。地元の一般の人にとても身近な新聞での紹介ですので、沖縄でも少しずつPEGに対する関心が高まってくる気配です。うちの父の胃ろう造設については、なかなか、ことが進みませんが、一般の人の関心が高まって、医療側の意識も変化することを期待します。

ＮＡＯさん、こんにちは。おサル先生です。
実は…去る１１日、宮古島でＰＥＧの講演をして参りました。70名の参加者がありました。沖縄本島よりもお先に失礼しました。
新聞社の取材が来ていましたが、宮古島タイムズだったのでしょうか。
今後ともよろしくお願いします。

＼(^o^)／コンバンワ!・・最近出番のない平成の一休さんですが、裏を返せばそれだけ談話室が活気に満ち溢れている証拠と念うこの頃です。さて、表題のお話をちょっとだけ紹介させて頂きたくこの場をお借りさせて頂きます。私が子供の頃は昭和30年代で誰もなかなか物を買って貰えなかった。親も貧しかったし国民全体が総貧乏と言った方が正解かもしれません。術後在宅療養中に自宅で散歩する時必ず履く運動靴のことを念いだす。当時、大半の友達（子供）は皆一足しか靴を持っていなかったが、それに穴が開いて少々裂けた程度ではなかなか買ってくれない。爪先のゴム底が上の布の所と2ツに離れて、歩く度にパクパクいうようになってやっと新品が買って貰えた。鉛筆でも衣服でも全てそうだった。いよいよもう何としても使えそうにないな〜となってから初めて新調されたか使い古しを与えられた。だから当時の子供達は「我慢したり・工夫したり」することを身をもって覚えたものです。ついに新しい靴を買って貰った時の喜びを今の大人たちは覚えているのだろうか。わくわくするような嬉しさで、そのとき程次の朝まで待たされことはない。待ち切れなくて畳の上で履いていると親にひどく叱られたものだった。「我慢し苦心した結果」が新たな実を結ぶときは誰でも喜びに包まれる。思うようにならぬ事を堪えるには様様な工夫が必要だった。行き詰った道を拓くためには、苦心の中で発想の転換を求められた。だから、長い努力の結実を見たときの感動はとてもとても大きかった。苦しみと喜びと二つが与えられねばならぬと念う。親達が物を与えることだけを喜んでいると、将来を担う子供達は感動の心を忘れてしまう。それは小さなことにも驚くことの出来る大事な心である。「感動・感激のない心は砂漠」となるでしょう。「一足の靴・一着の服」を与えられる時そこに貴重な教えが含まれていることを忘れてはならないと悟った今日の散歩であった。合掌。

ボタンタイプ・バンパー型を使っている患者様で、PEGと瘻孔の間から内容物が漏れることがあります。毎食前の減圧と栄養剤注入時の体位をかえたりしているのですが、はっきりとした効果がありません。内視鏡で検査して頂いたんですが、腸の方には狭窄(閉塞？)などありませんでした。
ボタンにも適度の緩みがあり、瘻孔壊死していません。
なにか他に原因がありますか。
どうか教えてください。

臨床看護5月号を読んだ者です。
漏れの原因がいくつかあげられていますが、瘻孔は時間がたつに連れて自然に拡大する、ということも書かれていましたよ。
対策についても書かれていたので、ご参考まで・・・。

オリーブさん、御返事ありがとうございました。
早速購入して読んでみます。
ありがとうございました。

しんさん、オリーブさん、はじめまして。おサル先生と申します。
ちょっと関連して経験したことをカキコさせていただきます。
ガストロボタンで漏れるということでご紹介いただいた患者さまの例ですが、いくら見ても瘻孔周囲の炎症など見当たらず？？？でした。そこで実際に接続チューブをつないでボトルから水を滴下して、じっくり観察しました。するとナント、瘻孔からの漏れだと思っていたのが、何のことはない、ボタンの接続部分の穴が甘くなって、接続チューブとの間から漏れた水が胃瘻周囲にたまっていたのです。
もうおひと方は、瘻孔周囲の皮膚炎で、やはり「漏れる」という触れ込みでご紹介いただきました。よく見ると、瘻孔周囲の皮膚は意外ときれいで、その外側の皮膚炎がきつい。ボタンの蓋をまくってみると、そこから胃内容が漏れてくるのが観察されました。そうです。逆流防止弁がこわれていたのです。
ご両者とも、新しいガストロボタンに交換したところ、案の定、漏れは消失し、皮膚炎も良くなりました。
　こういった例もございますので、老婆心ながらご紹介させていただきました。今後ともよろしくお願い申し上げます。

はじめまして。訪問看護師のひろこと申します。胃ろうに尿道カテーテルを挿入している場合、特に注意することはありますか？栄養剤の固形化も進めていきたいのですが、問題はないでしょうか？（なぜ尿道カテーテルにしたのか、医師の考えがいまだによくわかりません）教えてください。

ひろこさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
尿道用バルーンカテーテルは先端が先細りで、バルーンから先が1〜2cm突出していますよね、外部バンパー(体外固定板)もなく固定がきちんとしていないと、胃の対壁に先端の尖った部分が接触する事で、胃潰瘍を形成する恐れがあります。また、尿道用バルーンカテーテルは先端の開口部が側方のため、先端に薬が詰りやすく、栄養注入口に蓋がないため、経管栄養には不向きな形状です。事故抜去による緊急一時的な経過処置なら仕方ありませんが、造設時からずっと尿道用バルーンカテーテルというのは良くないと思います。上記のような理由から、既存のバルーン型チューブ型のPEGチューブに変えていただいたほうがよいと思います。診療報酬ではPEGカテーテル交換の手技料は請求できませんが(おかしい事ですが現状では仕方がありません)PEGチューブの材料費については請求できます。詳しくはこのHPの「胃ろうカテーテル交換における保険適用について」のレポートをご覧下さい。http://www.peg.ne.jp/news/report/020404.html
尿道用バルーンカテーテルをPEGチューブとして使用している事は、コストの関係上(PEGチューブはとてもコストが高いので、包括算定されている老健や療養型病院では、泣く泣くバルーンカテを使用しているところもあるようです)現実には良くあることですが、上記のような理由から純正のチューブにかえたほうがよいと思います。在宅なら、管理料・材料費共に保険請求できますから。それが無理なら、せめて、体外固定板(クリエートメディック社から単品で販売しています)を使用してください。

もっちさん、アドバイスありがとうございました。参考にさせて頂きます。

　こんばんは。１介護者ですが、気になったので「日本医事新報」今までのもの４冊購入しました。写真で説明してあるのでとてもわかりやすかったです。訪問看護婦や訪問入浴の看護婦にも見てもらいます。次回も楽しみにしています。

　早速ですが、教えてください。

７４歳　男性　３月２６日に造設　メディコン社PEGカテーテル　エンシュアリキッドを１日６缶　水分を３００ml×２回
１、点滴時には動いてはいけないのでしょうか？
　１日三回で計１０時間程ベットの上です。寝たきりに近いのですが、トイレに行きたいといったりします。そういう時は、動いてもいいのでしょうか？

２、バンパーがきついようですが、在宅で緩めることはできませんか？
　先日、造設をしてもらったところで「バンパーに遊びが少ないのではないでしょうか？」と言ったところ、「考えて造設してあるから」と言って取り合ってもらえませんでした。病院も距離があり、そう簡単に行けないのですが、在宅のかかりつけ医や看護婦にやってはもらえないものでしょうか。それとも、なんとか頼み込んで造設した病院に処置してもらったほうが、よいのでしょうか？メディコン社のHPにも、皮膚の状態が悪い時は、バンパーを緩めましょうと書いてありましたが.......

３、点滴の早さについて
　今は１時間に２００mlをめどにしています。エンシュアリキッドなので、できればエンシュアHにして時間がかからないようにしたいと思っています。しかし、動けるようになれば胃腸の働き（動き）もよくなるのでもっと早く点滴すればよいからエンシュアリキッドのままでよいと言われました。（訪問看護婦に言われました）早くと言ったって倍にするのは無理だと思うのですが。胃腸の働きがよくなれば、早くしてもよいのでしょうか？胃食道逆流が起こったり、誤嚥性の肺炎になったりしませんか？（コレは恐いです）

４、エンシュアリキッドとエンシュアHについて
　エンシュアHは、ただ単にエンシュアリキッドの１.５倍のものだと思ってよいのでしょうか。成分の違い等はありますか。水分量は、エンシュアリキッドは８割とのことですが、Hはどれくらいの割合ですか？

５、洗浄の回数は１日何回ぐらいが、ベストでしょうか？いつ頃まで痛いのですか？
　現在、一日１回生理食塩水でふいて綿球でふきとっています。その後、ガーゼを巻き付けています。しかし、血がついたり、黄色いものがくっついたりして取る時に痛がります。そして、「痛いって言うのですが....」と造設病院の先生に言ったところ、痛いのはしょうがないといいます。いつ頃まで痛いのですか？

思い付くままに並べたため、読みづらくてごめんなさい。

「消毒から洗浄へ」を合い言葉に、在宅でがんばりますので、今後とも宜しくお願いします。

過去レスを見ていましたところ「栄養剤点滴後、シリンジで勢いよくフラッシュ」とあります。これは、チューブに残った栄養剤を停滞させないために行う行為でよいですよね。「勢いよく」というのがポイントでゆっくりやっていたのでは意味がないと認識しました。しかし、造設した病院ではそのように教えてもらいませんでした（３０mlの白湯を５秒くらいかけて、流していました）。「ジュッ」（１秒くらい）か「ジュー」（３秒くらい）はたまた「ジューーゥ」（５秒くらい）.....
本当のところは、どれくらいが適当でしょうか？

ぴょんちゃんさん、こんにちは。おサル先生です。遅レスすみません。医事新報、ご購入ありがとうございました。
１．１日１０時間は長いですね。つらいですね。200ｍｌ／時と言われていますが、慣れればもっと早くしても良いのでしょうか。それこそ、太朗先生の寒天固形化をすれば安全に時間短縮ができると思います。本当ならエンシュア投与中も動くことは可能なはずです。

２．ＰＥＧカテーテルに１ｃｍの遊びがなければ、きつすぎます。少しコツがいりますが、外部バンパーの端をしっかり持って、カテーテル本体を胃の中の方で押し込むようにします。１日数mmでも緩めれば、少しでも痛みは軽減すると思います。

３．その意味からもエンシュアＨは有用だと思います。
ただし、おっしゃるように４００ｍｌ／時はちょっと速すぎると思います。固形化してあれば別ですが。

４．多分、計算すれば出来ると思いますが、これはアボット社の有澤さん、ご回答いただければ幸いです。

５．そもそも胃ろう造設後１ヶ月して痛いはずがない。痛いのは術後せいぜいで３日間。あとはカテーテル交換時くらいです。
きっとバンパーがきついのだと思います。きついから、圧迫壊死で血や膿が出るのだと思います。
誰か、そのバンパー、ゆるめて下さいませんか！

フラッシュは「ジュー」くらいでいかがでしょうか。

以上、かなり断定的に書いてしましましたが、ご容赦ください。ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

２．「胃に中の方で」ではなく、「胃の中の方へ」の間違いでした。訂正してお詫びします。

おサル先生　ご指名恐縮です。お問い合わせのエンシュアHの水分量ですが、１缶中（２５０mL)には1９４mL（77％)の水分が含まれています。　他の成分はENSの成分の１.５倍が凝縮されてますので投与時間を短縮されたい方には便利だと思います。でも実は飲み易さを考えて、エンシュアＨではショ糖の配合割合をエンシュアリキッドより少し減らしてその分甘くない炭水化物源としてデキストリンを増やしています。また、固形化する場合はどうしても寒天を溶かすお水の分量が増えますので、濃縮タイプを利用されると濃度が高いままで投与していただけるので効率的かと思います。　因みにエンシュアリキッドの水分量は正確には１缶中213ｍLですから約85％が水分になります。

　おサル先生、アボット社の有澤さま、ありがとうございました。
　カテーテルは、今日緩めてもらいました。（思いきって２ｃｍほど）前はちょっと触っただけでも顔をしかめていましたが、今日はそんなに痛くないようです。だんだん、痛みがなくなくことを願っています。
　今は、エンシュア２缶を２時間をめどに落とすようにしています。固形化を１度やってみましたが、ドレッシングボトルがよくなくて、注入していたこちらのほうが具合が悪くなり寝込んでしまいました。太朗先生お勧めのボトルを探して当てましたので、またチャレンジしてみます。昨日は、ファイブミニゼリーをボトルで入れてみました。今日は、ウイダーインゼリーを入れてみました。便秘ぎみなので、早く固形化したいです。
　エンシュアHにすると、水分量がちょっと足りなくなるようです。でも、時間短縮はありがたいです。

　とても参考になりました。いつもいつもありがとうございます。感謝、感謝です。

　追伸:臨床看護も買っちゃいました！！

ぴょんちゃんさん、緩めてもらえて良かったですね！
アボットジャパンの有澤さん、早速ご解説いただき、誠にありがとうございました。この掲示板はメーカーの方々も関心を持って「目を光らせて」くださっていることを改めて知りました。感謝です。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

このページを見させて頂いて、感激いたしました。多くの人々の協力から成り立って入ると実感しました。私も何らかの経験が出来た時点でお役にちたいと思います。

青木さま、おサル先生です。エールをいただき、誠にありがとうございます。今後ともよろしくお願い申し上げます。

脳梗塞にかかって４ヶ月の８６歳の母の胃ろうを考えていますが、心臓病のためワーファリンを長期間使用しており、使用停止期間を心配しております。この辺りの情報を頂けると有難いと思っております。どうぞ、教えてください。

青木さま、はじめまして。遅レスすみません。おサル先生と申します。お母さまの病気で心を痛めていらっしゃるご様子、誠にたいへんかと案じ申し上げます。
ワーファリンの使用停止期間に関しては、もとの心疾患の状況によるかと存じますが、ワーファリンはパナルジンやアスピリンと違って、ビタミンＫで拮抗することが出来るので、むしろ出血傾向のコントロールはしやすいように思いますが、この掲示板の皆さんはいかがお考えでしょうか。
　以上、不十分かとは思いますが、何かのご参考になれば幸いです。

74歳の父が誤臙性肺炎で入院し、一時は危険な状態だったのですがその後持ち直し、1ヶ月ほどして胃ろうの手術を受けました。簡単な手術で必要なくなればいつでもやめることができるという説明だったのですが、術後1ヶ月ほどして血便が確認できるので検査をするということになり、その結果腹壁と胃の間に大腸が挟まっていることがわかりました。
これは、大船中央病院の上野先生が書かれている「PEGの適応」の「表2 PEGの施行と合併症 重篤な合併症 大腸誤穿刺」にあたると思うのですが、担当医は「CTで確認したときは腸はなかったし、仮にあったとしてもその場所が最適なのでそこに穴を開けるから結果は同じだ」とあくまでミスではなく適切な手術であったといわれました。
それから1ヵ月後、2ヵ月後に検査をしながらチューブ交換を行いましたが問題はないということです。
父の状態は、多少嚥下機能に問題はありますが現在は胃ろうを使用しておらず、食事・薬とも口から入れています。
心配なのは、今後この状態のままで問題はないのか、また胃ろうが必要なくなったときチューブを抜くことができるのかということです。担当医の説明は下記の通りですが、このようなケースの場合一般的にはどう処置をするのか、これからどうしたら良いかアドバイスを頂ければ幸いです。

1.チューブが通っているのは腸の端のほうだから腸の機能には支障がない。
2.父の状態が良好なのは手術がうまくいった証拠だ。
3.チューブを抜いた場合、腹壁と腸壁の癒着部分はすぐにふさがるが、腸壁と胃壁の癒着部分はふさがるかどうかわからない。仮にふさがらなかったとしてもげっぷをしたときに便臭がする程度で特別問題はない。（私は口から便臭がするだけでも問題だと思うのですが…）

よろしくお願いいたします。

ＫＡＺＵさん、はじめまして。お父さんは胃ろうを使わなくてもお食事が出来る状態とのこと、よかったですね！
私は素人なので、感じたことを書かせていただきます。

私も口から便臭がしたら大問題だと思います。
「特別問題はない」という発言をしているお医者さん、ご自分やご自分の家族がそうだったら、どうですか？と言いたいです。医学的に見て何の不都合が無かったとしても、生活という視点で患者さんのご家族にお話されるにあたっては、ちょっと普通の感覚ではないように思いました。

誹謗中傷に当たる内容でしたら削除してください、管理人様。

●　大腸誤穿刺
　これは確かに大きな合併症です。しかし、私の経験では、命に関わるトラブルではありません。

●　対応法
1.チューブが通っているのは腸の端のほうだから腸の機能には支障がない。
→腸の端かどうかはわかりませんが、栄養がとれて腹部症状がなければ問題なしと判断してよいと思います。
2.父の状態が良好なのは手術がうまくいった証拠だ。
→これは、わかりません。偶然よくなったのかもしれませんし、医学が貢献したのかもしれません。
3.チューブを抜いた場合、腹壁と腸壁の癒着部分はすぐにふさがるが、腸壁と胃壁の癒着部分はふさがるかどうかわからない。仮にふさがらなかったとしてもげっぷをしたときに便臭がする程度で特別問題はない。（私は口から便臭がするだけでも問題だと思うのですが…）
→まず、下剤で腸をからにした後、上部内視鏡を挿入してチューブを抜去、クリップで胃の粘膜を一時的に閉鎖させる。3日くらい水分だけ（静脈栄養を使用）にする。こうすればほぼ間違いなく腸と胃の瘻孔は閉じます。口から便臭はやはり可愛そうですし、自分ならば死にたいほど辛いと思います。

　胃瘻が永続的に必要な場合
　　栄養剤を投与して栄養ができていればそのまま使用してよい
　　創部

○「ＫＡＺＵさんの書きこみを読んだ者」さんへ
　私と同じように感じて頂いただけでも励みになります。ご意見ありがとうございました。

○「moemoe」さんへ
　今のところ腹部症状もないし、体重も少し増えているのは栄養がとれているということでしょうから、問題はなさそうです。
　チューブが抜ける日が来た場合、腸と胃の瘻孔を開腹せずに閉じることができることを知り安心しました。全てのお医者さんが、moemoeさんのように自分に置き換えて判断してくだされば、患者も家族も悩まなくてすむと思います。アドバイスを頂き本当にありがとうございました。

私の祖父は現在７３歳で、去年の夏脳梗塞を起こしてから食べ物を誤嚥するようになって今現在は鼻からチューブを入れて栄養を取っています。そろそろ胃ろうに切り替えようと思い主治医にそうだんしたところ、祖父は１６年ぐらい前に胃がんを患って胃の下から３分の２を切除してしまってるので、胃ろう手術をするには全身麻酔が必要とのせつめいをうけました。全身麻酔は祖父の体力面でリスクが高く、また１６年まえの手術で胃の状態が現在どうなっているかは切開してみないとわからないみたいです。
このような状態では局部麻酔で胃ろう手術は無理なのでしょうか？胃を切除した人が胃ろうで生活するのは、胃の圧迫感に悩むことが多いのでしょうか？教えてください。

当院の場合、高齢者の方が多く、局所麻酔で15分ほどで
行っています。

つっつーさん質問に答えていただきありがとうございます。
つっつーさんの病院はどこにあるのですか？私の祖父は大阪南部に住んでいるのですが、行ける距離でしょうか？

遅くなってすみません・・・。
当院は、東京です。
どなたか、外科のＤｒ．レスお願いします。

はじめまして、たかひろさん。
私は内科医ですが、当院では胃部分切除後の患者さんには、局所麻酔下に通常のPEGを試み、危険と考えられる場合や、穿刺不可能と考えられた場合には、PEGを中止し、後日にPTEG（経食道的胃管留置）を行なっております。
目的はまず、安全に胃管を留置することであり、次に患者さんの咽頭部不快を取ることです。
そのために、色々な方法を選択することができますよ。
当院は関西ですので、よろしければ、ご連絡下さい。

●　胃切除している患者にPEGは可能か？
　このテーマに関する論文（鈴木　裕：経皮内視鏡的消化管瘻造設術．外科64(4)　409−422，2002）を参考にして下さい．結論から言えば，胃切除していてもPEG（穿刺部位は胃ではなく，十二指腸や空腸が多い）は可能です．しかも，長期的にもほとんど胃のある患者さんと同様のqualityが得られます．しかし，やはり多少の熟練も必要ですから，PEGを多く手がけている施設を探されては如何でしょうか？その際，PDNのホームページの登録病院を参考にして下さい．

つっつーさん、陸の孤島の遭難者さん、moemoeさんお返事ありがとうございました。
祖父の体力では長距離移動は無理なので登録病院の中で一番近い病院に相談に行くことを検討しようと思います。
胃を切除していても全身麻酔せずに胃ろうできるとわかって安心しました。本当にありがとうございました。

以前も談話室で取り上げられた話題ですが、教えてください。例えば要介護度5　嚥下障害　胃瘻から栄養投与をしている方で。

Ａさん　在宅にて療養
食費＝自己負担
・医薬品扱いの栄養剤→医療保険適用で一部負担（成分栄養剤→器具加算あれば注入用必要物品も医療機関から支給）　　　　　
・食品扱いの栄養剤→全額自己負担
・補助食品→全額自己負担

Ｑ１：以上のような認識でよろしいのでしょうか？

Bさん　施設にて療養
食費＝基本食事サービス費（1日につき2120円　特別食加算：350円）＋標準負担額(患者負担：一般760円)

Ｑ２：経腸栄養剤の胃瘻からの投与は通常の食事扱いではなく特別食？
Ｑ３：特別食と特別食加算のそれぞれの対象栄養剤はどんなもの？
Ｑ４：医薬品扱いの栄養剤を処方された患者の食費は医療保険適用？
Ｑ５：介護栄養食事指導は特定診療費として出来高評価部分に含まれる？
Ｑ６：標準負担額ということは、施設後とに額が異なることもある？
Ｑ７：どんな栄養剤でも、基本食事サービス費と利用者負担でまかなえるのか？
Ｑ８：基本食事サービス費+加算でも赤字になる場合は利用者の実費負担？
Ｑ９：施設といった場合、特養・老健・療養型病床いずれも介護保険下では食費の扱いは同じ？
Ｑ10：施設で流動食を作って経口摂取と胃瘻からの栄養剤投与の併用では？

Ｑ11：Ａさんが施設療養になったら、食費の自己負担額はどれくらい変わる？
・医薬品扱いの場合
・食品扱いの場合


これらについて、医療保険・介護保険の区分け、医薬品・食品の区分けを含めて、教えていただけないでしょうか。あぁぁぁ、知りたい！

知りたい小僧さん、はじめまして。おサル先生と申します。おサルは町医者なので、Ｑ．１が正しいことだけは分かるのですが、知りたい小僧さんがお知りになりたい、Ｑ．２以降にご返答できません。
どなたか、施設の保険請求に強い方、ご回答いただけませんか！

おサル先生、ありがとうございます。これらの質問は、まとめて健保連に問い合わせてみました。返事はまだですけど、いつもうやむやにしていたので、今回こそ、きっちり知りたいなあと思っています。
おサル先生に応援していただいて、元気一万倍！結果が届いたら、報告させていただきます。

ご報告いたします。
問い合わせ先を間違えました。お返事頂いたのですが、ここでは病院の医事課の方などが診療報酬請求の方法や様式について問い合わせる場所だったのでした。あらあら、勇み足…。
都庁の介護保険担当の部署に聞いたほうがわかるでしょうということでした。
もう一度出直して、ご報告いたしま〜す。
「門前の小僧、習わぬ保険が読めぬ…」失礼致しましたっ！

精神科の栄養士をしている、のはらといいます。
保険請求に詳しいわけではありませんが、私のわかる範囲でお答えしたいと思います。
くれぐれも、間違っていたら訂正をお願いしますね。

Ｑ1は、おサル先生の言うとおり正しいと思います。

Ｂさんの食費ですが、
食費＝基本食事サービス費（1日につき2120円　特別食加算：350円）が施設に入る金額です。これには、患者負担金が含まれていますので、プラスではありません。で、一般の世帯の負担金額は
今は、780円です。

Ｑ2は、経管流動食なので特別食です。

Ｑ3は、特別食＝特別食加算するということですよ。
　　　　栄養剤は、各栄養素の質的構成に十分考慮が払われているとともに、１mlにつき1kcal程度のものです。

Ｑ4は、正しいです。食費はいただきません。

Ｑ5は、私は栄養士なのにわかりません・・・・すみません。うるうる・・・

Ｑ6は、食費の負担額は、どの施設（病院・老健・特養）でも同じです。

Ｑ7は、一概に言って良いものかどうなのかわかりませんが・・・
　　　　まかなえると思います。そう努力すると思います！

Ｑ8は、施設の方針によると思います。
　　　　普通の食事で、特別なメニュー（高価な食材など）を希　　　　望される患者さまには、事前にメニューを提示して納　　　　　得がいったうえで、特別料金を頂くこともあります。
　　　　
Ｑ9は、介護保険などに関係なく同じです。（食費負担金は）
　　　　施設の収入は介護度でわけられています。
　　　　病院でいう入院費みたいなのです。　　

Ｑ10は、この問題は特別食かどうかですと、特別食扱いです。
　　　　または、普通の食事費どちらでも良いそうですが、病院　　　　としては、特別食にするはずですよね。

Ｑ11は、いろいろ考えられますが・・・食費だけだと施設のほう　　　　が安くなると思います。補助食品がどんなものかによっ　　　　ては、施設の方針で別途料金になるかもしれませんが。
　　　　うちの病院なら必要エネルギーよりとびっきりオーバーして　　　　たりする嗜好品的なものでないかぎり、先生から指示が　　　　でたとおりにし、別料金をいただくようなことはしませ　　　　んし・・・
　　　
　　　　医薬品の場合食費というものが項目上なくなりますよ　　　　　ね。どのくらいかわる？というのは、すみません、考え　　　　きれません・・・。多分安くなるんだろうとはおもいま　　　　すが、だんだん頭の中がクラクラしてきました・・・・　　　　ふうー。

　　　　食品扱いの場合、一本200mlで200kcalのものは、おおよそ200円前後とおもわれますので、1000kcal必要な方は1000円ほど自宅でかかっていると想像できます。

最後に医薬品と食品との区分けですが、医薬品は栄養成分の明らかなもの（アミノ酸、ジペプチドまたはトリペプチドを主なタンパク源とし、未消化態タンパクを含まないもの）です。エレンタール、エレンタールP、エンテールド、ツインラインなどと商品名で覚えておくと良いと思います。簡単にいうと、腸に負担のかからない、吸収のよいものです。

答えになったのかどうなのか不安になってきましたが、いきごんでカキコしたわりに不明な点がチラホラ自分の中ででてきました。

知りたい小僧さん、でしゃばってしまったようで、ごめんなさいです。都庁の方に聞くときの参考と思って読んでいただければ、幸いです。

わたしも知りたいので、ぜひ！
のちほどの、ご報告を待っています！！！

あー・・・。すみません！
なんて、読みにくいのでしょう。失敗しました！
文間に空白が多くてごめんなさい。以後気をつけます！

のはらさん、ありがとうございました。
これで下準備をして、都庁にいってきたいと思います。直接たずねたい、という連絡を入れた時点ではとても丁寧に対応してくださったのですが、「それは厚生労働省からの通達ですので」って言う返事が来ないことを祈っている次第です。
聞いてきたら、また報告させていただきます。どうもでした！

知りたい小僧さん、おサル先生、のはらさん、それからメールでＰＤＮ宛てにアドバイスを下さったＭさん、情報提供ありがとうございました。ＰＤＮとしても一番弱い分野だったので、これを機に勉強してまいります。
知りたい小僧さんから、都庁訪問レポートを提供していただいたので、ホームページやＰＤＮ通信で活用させていただくことになりました。ただいま作業を進めておりますので、もう少々お待ち下さい。アップ出来次第、トップページと、この談話室で告知致します。
みなさま、本当に有り難うございました。

こんにちは教えてください。私は今在宅介護の仕事をしています。利用者の方で胃ろうの方多いのですが入浴の際はガーゼ保護やフィルム保護しなくて言いと聞きましたがそのまま入っても水が入ったりしないのでしょうか？胃ろうの部位までつけても大丈夫ですか？教えてください

上山さんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
PEGについてのご質問ですが、当ホームページから胃ろう入門→PEG10の質問(http://www.peg.ne.jp/eiyou/QA/index.html)をご覧下さい。きっとあなたの疑問が解けるはずです。
PEGはお腹に小さな口を作る手術です。ちゃんと瘻孔が完成(胃の壁とお腹の皮膚がくっついて、カテーテルがトンネルの中を通っていることを想像してください)していれば腹腔内にお風呂の水が入っていくことはありません。まれに瘻孔周囲から胃の中の栄養剤がもれることがありますが、お風呂に入って逆にお湯が胃の中に入ったとしても、口からお風呂の水を少々飲んだのと同じ事です。
瘻孔周囲は、石鹸をつけてあなたのお腹と同じように綺麗に洗ってあげてくださいね。

こんばんは。久しぶりのカキコになってしまいました。
去年の６月からボタン型のバルーンタイプにして、４週間ごとに交換してもらっています。今までは一度もなかったことですが、今日交換のために先生が水を抜こうとしたら、引けないと言うのです。２８日に自分で水を交換したばかりです。で、先生が引っ張るとスーッと抜けました。そう、水がなかったのです。穴が空いたのか、破裂したのか…この間、お腹の痛みは別にありませんでした。バルーンに入れている水は、薬局で注射用水を買って入れています。こういうことって良くあることなのでしょうか？もしあるとしたら、何に注意すればよいのか教えてください。幸いペグを抜くようなことはなかったので交換までそれに気がつかなかったのですが。。。抜けたとしたらすぐに病院に行かないとまずいのですよね？自分で入れなおして病院に行けば良いのでしょうか？今日ははじめてなことが起きたので、色々考えてしまいました。よろしくお願いします。

たかさん、お久しぶりです。おサル先生です。
遅レスすみません。
バルーン水が虚脱することは、残念ながら時々あることです。（ですから、私の担当の患者さまにはバルーン型はあまりおすすめしていません）もちろん、抜けなかったので、結果オーライだったのでしょうけれども、バルーン水が抜けたバルーンはただの棒状態ですので、それが長期に亘れば胃の後壁（背中側の壁）に傷をつけてしまう危険性があります（バルーン型ボタンのバルーンは水でふくらんでいればマン丸で、胃粘膜に優しいわけですが）。
抜けたらすぐに病院に行っていただくのがよろしいかと思います。数時間で胃ろうの穴は閉じてしまいます。
ご家族の方に入れ直していただくことは可能かもしれませんが、ご自分だと胃ろうの穴の方向が見れませんから、ちょっと難しいかも。それから、抜けたボタンはバルーンがクチャクチャでその部分だけ太いですよね。ですから再挿入は新品のものより入れにくいのです。新品のバルーン型をひとつもらっておく、という手もあります。裏ワザとしては、抜けたバルーン型ボタンのバルーンをはがしてただの棒状態にして胃ろうの穴を確保しておいてもらったこともあります。
以上、とりとめもなくてすみません。ご参考になれば幸いです。今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生、こんばんは。
回答をありがとうございます。バルーンの水が虚脱することは時々あることなのですね。僕は１年ちょっと経ちますが、初めての経験でした。昨日、自分で水を取り替えたのですが、ちゃんと引けるかちょっと不安になってしまいました(^^;　でも無事に引けたので(´▽｀) ホッとしましたが。。。
抜けたときのために新しい製品を貰っておくとよいのですね。次回の外来でドクターに話してみたいと思います。当然、キシロカインゼリーも貰おうと思いますが。
それがダメなら、抜けたときにはおサル先生の教えてくれたようにして、急いで病院に行くのがベターみたいですね。看護師さんの話では、一組は置いといてくれていると言うことですので、胃ロウの穴を確保して駆けつけたいと思います。でも大学病院ってこういう時は不便なんですよねえ。日中なら何とかなっても、夜になると色々問題があるみたいです。僕が通っている病院だけかもしれませんが…
やっぱり何とか新品をもらえるようにしたいと思います。おサル先生が近くにいればなあ…(*^^)
勝手なこと書いてすみません。これからもよろしくお願いしますm(_ _"m)ペコリ