看護師のプーです。お久しぶりです。
入院中の患者様についてなのですが、経口摂取をしていた方が、喘鳴と発熱で入院してきました。熱が落ち着いても反応が悪く、経口摂取はムリとの判断から、胃管を留置して栄養を開始しました。主治医は胃瘻を勧める考えのようですが、栄養を注入しだすと痰がゴロゴロと上がってきてしまいます。逆流しているのでは？と思うのです。こんな状態で胃瘻を増設したとしても、逆流がある以上誤嚥性肺炎を起こしてしまうのでは？と思うのですが。患者さまは90歳の女性で、小柄で亀背があります。
以前にも同じような方がいらして、寒天栄養を試したのですが、1回の注入量が少なく、4回注入にしていたのですが、寒天が逆流してくる事もあり大変でした。何だか不安と？？？がいっぱいです。何か良い方法は無いでしょうか？

ブーさんこんばんは　開業医の太朗といいます．
経験論で申し訳ないのですが，丸背の方は滑脱性食道裂孔ヘルニアがある場合が結構あるように思います．この様な場合，胃食道逆流により，胃内への経腸栄養剤の注入が（固形化剤を含め）困難な場合があると思います．その評価は行う価値があるかもしれません（チューブから送気を行い胸部レントゲンをとれば解ります）．もしそれで物理的に胃への栄養剤投与を断念せざるを得ない状態ならば，経鼻的に空腸へ栄養管を挿管し経腸栄養剤の投与を行ってはどうでしょうか？　それでもし軌道に乗れば，腸瘻造設という選択肢があります．主治医の先生はＰＥＧを考えてみえるとのことですが，もしかしてＰＥＧをまず行ってみて，やはり管理が困難なら経緯胃瘻的空腸挿管をお考えなのかもしれません．

皆さん、お早う御座います。平成の一休さんです。6月上旬関東地区もいよいよ梅雨入りとの気象庁の発表がなされました。一方周囲に目をやると【アジサイの花】が実に色鮮やかさを見せております。さてPEG投稿欄は相変わらず活発な質疑応答が展開されておりPEG応援団の1人として大変嬉しく念います。さて、今日は少し趣向を変えた面白いお話をこの場をお借りしてご紹介したいと念います。その昔、鎌倉の禅寺の管長をされてた某老死が、まだ小僧の時のことだった時のお話です。ある檀家に法事があって和尚の代理でお経をあげに行くことがあった。読経をしていると、その家のおかみさんがご飯を炊いてお櫃に移し、次にお菜をこしらえようと一生懸命働いていた。そこへ赤ちゃんが這ってきて、お櫃の蓋につかまった。と見る間におしっこをした。アット思った小僧は、お経を上げながらも気になって仕方ない。横目で見ていると赤ちゃんがお櫃の上の杓子を払った。ポトンとそれはおしっこの中に落ちたのだ。やがておかみさんがやってきた。見ると畳の上に杓子が落ちている。拾い上げて、何かが濡れているな〜と念ったようで、雫を切るとそのままご飯の中に差し込んだ。お経が済むとご飯をすすめられた。小僧は【今日は腹が痛くて・・】とか何とか言っては誤魔化すと、早々に寺に引き上げたのだった。7日過ぎてまた読経に行かされた。終わると、今度は甘酒が出た。小僧は大好物だったから腹一杯飲んだのだ。するとおかみさんが喜んで言った。【先日は腹痛とかで、折角のご飯も食べて貰えず、あんまり残念だったから、わたしゃあのご飯で甘酒を造って、今日来てくれるのを待っていたんですよ】と言われドキンとした。【どんな風に姿を変えてでも受けねばならぬことがある】ことを実感した瞬間であった。【楽になる一番の近道は、逃げないで、まず一歩踏み出す】ことの重要さ大切さを檀家さんから教えられ【受けねばならぬ】【受けねばならぬ】と繰り返し自分に言い聞かせて帰宅したそうである。合掌三拝。

外来で働いています。当院では入院時の指導で、胃ろうからの栄養は人肌程度に温めて注入すると指導していますが、根拠ははっきりしません（私的には１時間以上かけて注入しているので温めても後半は冷めてしまっているので無意味だと思うのですが）皆さんのところではどのようにしていますか？教えていただきたいと思います。またこの件に関する論文等心当たりのある方教えていただきたいと思います。よろしくお願いします。

こんばんは、ぴょんちゃんと申します。
実は、私もこの件聞いてみたかったです。
今は暖かくなって来たのでそんなに冷めることはないとおもいますが、冬場は冷めますよね。入院中に「人肌に温めて」と聞きました。しかし、栄養剤の説明書には「温めて」の文字はなかったように思います。
初歩的なことで聞くに聞けないことでしたので、「外来の看護師さん」ありがとうございます。

私からもよろしくお願いします。

外来の看護師さん、ぴょんちゃんさん、こんにちは。訪問看護師のもっちです。経腸栄養剤を人肌程度に温めて注入するのは、寒冷性下痢を防止する為と思います。アイスクリームを食べ過ぎて下痢をすることと同じですね。外来の看護師さんがおっしゃっているように、投与前に加温しても、経管投与中に冷めてしまい、実際には室温に近い温度での投与となります。冷蔵庫から出した直後の状態で投与しなければ、あえて人肌程度の加温の必要は無く、室温でよいと思われます。冬場は確かに冷たくなってしまうので、在宅では使い捨てカイロや湯たんぽ、保冷保温剤(アイスノンのようなものでレンジで暖めると保温用にもなる)を利用して、栄養注入用セットのチューブの途中を暖めています。熱くなり過ぎないようにカイロなどはタオルでまいて、下からタオル・チューブ・タオルでまいたカイロ等というようにサンドイッチにしています。空調設備の整っている施設や病院では、室温が割と一定になっているので必要ないかもしれませんが…
エビデンスについては心当たりがないので、栄養士さんお助け下さい。

こんばんわ〜。悩める栄養士はなです。困った時の掲示板と思ってのぞいてみたらタイムリーな話題でびっくり！！！ちょうどうちの病院でも栄養剤の投与前の加温について検討していたところでした。ガイドラインには"加温する"とはのっていませんが〜下痢の原因として冷たい栄養剤の使用が挙げられており、対策として冷たい栄養剤は使用しないって記載有りです（冷たいってどのくらいよ〜ですよね）。もっちさんと同様で在宅での用事調整や未開封常温保存の栄養剤なら特に加温不要ではないでしょうか。外科のＤｒからは胃の貯留機能がある人ならば冷たい栄養剤を使っても問題ないはずとのアドバイスもいただきましたが・・。多分冷たいのを使っても大丈夫だったという患者様もいらっしゃるとは思います。そうそうあかちゃんのみるくを人肌にあたためるのはどうしてでしたっけ？母乳の代わりだから？下痢するから？ついでにきいちゃいました。あったかいほうが吸収がいいのかな？あれあれ疑問満載になったのでまたなにかわかったら書き込ませていただきます。

ぴゃんちゃんさん、もっちさん、はなさんありがとうございました。うちの神経内科のせんせいとも話してみたのですが、「室温程度でいいんだろうね。でもエビデンスがないとなかなか変更できないね。」となりました。患者様の中にはどうせさめるということに気づいて自らの判断で栄養を常温保存していて、開封後温めず注入している場合もあるようです。しかし、今の世の中エビデンスがないと、いろいろ変えるのが難しいようで・・・引き続き書き込みお待ちしています

精神科栄養士の、のはらです。
エビデンスということですが・・・多分これに載ってるんだろうというものがあります。
昨年の夏に日総研のセミナーで宮澤靖先生が講師をされた資料の中に、一日投与量と投与回数についてで、「・・・投与量が少ない場合は間欠投与が可能であるが、投与量が多くなると持続的に投与せざるを得なくなる。我々は、24時間かけて時間あたりの投与量を少なくする持続投与法を推奨している。この方法は常に血糖値が高く推移する弊害があるが、消化管耐性に有用で、特に投与初期はこの方法が消化器症状の発生予防に一番良い。（五関謹秀他、食道癌手術後の早期経腸栄養　臨床雑誌「外科」第53巻第7号、1991）（碓井貞仁、経腸栄養の基礎知識　消化器外科、15：559-564・1992）この際問題になるのは、調整した経腸栄養剤の腐敗である。普通、調整後4時間内では細菌繁殖は少ないが、6時間以上経過すると細菌増殖の危険があり、調整後長期に室温に放置せず、すぐ使用しない場合は冷蔵保存などの配慮が必要である。また、冷蔵庫から取り出した直後の冷えた栄養剤投与は下痢を招くことがあるが、投与直前に経腸栄養剤を温める行為により細菌が増殖するため加温の必要はなく室温で十分である。・・」
あと、ついでになのでがんばってカキコみます！！！
「・・・空腸の対応できる生理的な浸透圧は、およそ270〜300mOsmlであるとされるが経腸栄養剤の注入速度と注入量が過大であれば下痢の発生は避けられない。経腸栄養施行時に消化器症状をきたした場合には、注入速度を緩めてみることである。経腸栄養施行時においては、自然流動食、成分栄養剤、半消化態栄養剤のうちどれを用いても消化器系の副作用である悪心、嘔吐、腹部膨満、腹痛、下痢の発生頻度は変わらない。これら副作用発症の原因としては、浸透圧の異なる3種類の経腸栄養剤の投与のよっても腹部症状が出現することから、経腸栄養剤の過剰な投与が最も関係すると考えられる。非手術例における栄養剤の短時間での大量投与や、手術後症例における成分栄養剤、あるいは半消化態栄養剤の過剰投与が消化吸収の限界を超えた結果として起こると考えられる。（東口高志、old&new「経腸栄養法」鈴鹿中央総合病院　2000）（Guenter,et.al., Ｔube Ｆeeding-Ｒelated Ｄiarrhea in Ａcutely Ｉll Ｐatients.JPEN1990：15；3：277−280）したがって、その対策としては止瀉剤などの投与よりも、まず栄養剤の注入速度でコントロールするのが最善の策であり、その後に薬物の投与を考慮すべきである。また、食物繊維を添加したり乳果オリゴ糖液を投与してみても良い。しかし頻回の下痢が続く際には、一時、投与を中止して腸管の安静を保つ処置が必要となることもある。（宮澤靖　経腸栄養の原理「栄養ー評価と治療」Ｖol.16Ｎo4 1999;481-486)

ついでに・・・当院では、6〜7年前から栄養剤を温めていませんが、特に問題もないようです。
現在、うまくいっている方の投与方法を変えるのは好まれないことと思います。（薬だってそうだし）
新しい患者さまから勧めてみるとよいのではないでしょうか？
あと、どのくらいが冷たい？ですが・・・人は体温と20℃違うと熱いや冷たいと感じると聞いていますよ。

のはらさん、長い長い書き込みありがとうございました。文献を探して先生をせっとくしてみます。本当にありがとうございました。

どこに載せたらいいのかわかりませんでしたのでこのコーナーで質問させて頂きます。ときどき内科の先生と一緒にPEGを行っているのですが、たまに強度の食道裂孔ヘルニアの方がおられます。このような方のCTを撮ると胃と前腹壁との間の全て部位で腸管の介在がみられ、仕方なくPEGを中止しています。このような場合、やっぱり中止すべきなのでしょうか。それとも実際にトライしてみるべきなのでしょうか（Q1）。もう1点は同じような方で胃が捻れて大弯側が穿刺部になってしまう場合があります。このような場合は中止すべきでしょうか（Q2)。以前、外科の先生に大弯側は血管が豊富だから穿刺部には適さない、と言われたことがあります。どなたかこれをご覧のドクターの方、教えて頂けないでしょうか。

Dr.ヒロさんこんばんは　　開業医の太朗といいます．外科医でもないのにしゃしゃり出ました．

○食道ヘルニアについて
　食道ヘルニアのある症例は，胃食道逆流により経管栄養自体ができないこともあるため，自分の場合は，予め診断がついている症例については，まず経鼻胃管を行い経管栄養に耐えうる症例であると確認した上で外科的な方法に踏み切るようにしていました．

○胃と前腹壁との間の全て部位で腸管の介在について
　ＰＥＧは内視鏡で挿気し，胃が緊満した状態で手術を行います．そのため胃が虚脱状態で胃腹壁間に多臓器が存在する場合，即適応外というわけではないように考えます（ハイリスクな症例には間違いありませんが・・・）．万全を期すのならＰＥＧを行う際，胃内に送水を行い体表面からエコーで観察した後に穿刺する方法もあります．またＰＴＥＧも選択肢になるかもしれません．

○血管が豊富な胃大弯部の穿刺について
　確かに胃を見ると大弯部は血管が豊富です．大弯を避けてＰＥＧを造設するのが望ましいことはいうまでもないですが，実際はやむなく大弯付近で造設することもあります．それで問題が生じたことがあるかというと，あまり聞いたことはないですネ．Push/Pullにおいては２０Ｇほどの貫通孔を鈍的に拡張することによってチューブを挿入するため，血管の破綻による出血が起こりにくいのかもしれません．トロカール針を刺す方法だとやっぱり危険かも・・・．

太郎先生、お忙しいところ、ありがとうございました。ところで、先生ご自身は胃の大弯側でPEG を造設されたことはおありでしょうか。その際、特に問題なかったでしょうか？

　私も内科医です．結果的に胃の大弯側のＰＥＧとなることは決して少なくはないと思います．当方はＰｕｓｈ法を主に使用していますが、そのために止血困難な出血で苦労したことはまずありません．（むしろ皮膚切開時に出血してしまい電気メス止血や結紮止血を要したことはあります）経験論ですみません．

みっくん先生、ありがとうございました。とても参考になりました。

●　食道ヘルニアについて
　太郎先生の意見に賛成です．太郎先生の得意の経腸栄養剤の固形化や腸瘻という選択肢もあるので，PEGは行ってもよいものと判断します．ただし，小児に関しては，噴門形成という選択肢もあります．

●　胃と前腹壁との間の腸管の介在について
　大概は，胃を膨らますことで横行結腸は下に下がります．しかし，稀に胃と横行結腸が癒着していることがあるので，エコーで確認することはよい方法です．

●　血管が豊富な胃大弯部の穿刺について
　胃は大弯も小弯も大きな血管があります．絶対とは言い切れませんが，Pull/Push法ならば問題はないと思われます．

初めまして、介護病棟で働いています。
胃ろうチューブの患者さんがチューブを自己抜去される事があります。抜去後の最短閉塞時間（再挿入に支障無い範囲）を教えて欲しいのですが。数分とか１０〜３０分くらいで挿入不可になるのでしょうか？
できれば医学的根拠も含め教えていただけないでしょうか？
宜しくお願いします。

こんにちは　開業医の太朗といいます．
瘻孔が閉鎖するまでの時間は，成書では１−３日とありますが，実際はかなりの個人差があります．痴呆の患者さんでバンパー型チューブを無理やり事故抜去してしまった場合は，瘻孔部が浮腫を起こし抜去直後に発見しても，再挿入ができないこともありました．

私は喉頭癌で一昨年再々発の手術の後、食道が狭窄しバルーンでの拡げる処置を月に一度のペースで約七ヵ月続けましたが、昨年５月末に食道に穴が開きそれ以後続けていた経鼻胃管栄養も出来なくなり、７月に外科手術で胃瘻を造設しました。
それ以後現在まで約１０ヶ月瘻孔がジクジクして消毒とガーゼ交換の通院を続けています。消毒は不要とのことですが、Dｒは少し乾燥してくると隔日、少しジクジクすると毎日（日曜日でも病棟で）ガーゼの交換を言われます。何か良い方策はないでしょうか。狭窄した（唾液を飲み込むことも出来ない）食道を拡げる事はもうできないのでしょうか。

ご連絡ありがとうございます。
ご質問の件ですが（１）現住所：京都市左京区（２）年齢：62才
（３）身長162cm体重52kg発病時とほぼ同じ（４）栄養剤：エンシュアリキッド３本・テルミール２本／日（５）瘻孔の状態：栄養剤・消化液の漏れではなく炎症性の肉芽？
頚部の手術の時も切り口が塞がるのに３ヵ月程かかり、７年前の放射線の影響だと言われたのですが胃瘻の時の開腹手術時は、普通に七日程度で抜糸したので放射線の当たってない腹部が何故いつまでもジクジクするのかがよく解りません。

父が胃ろうの手術を受けて約１ヶ月が経つのですが、手術後、口の中に唾液が異常に分泌するようになり、一言しゃべろうとしても口の中に溢れた唾液によって満足にしゃべることが出来ません。
吐いても吐いても唾液が溜まるので常に唾液を吐いていないといけないので大変です。公共の乗り物にも、唾液を吐く場所がないため乗る事が出来ません。夜寝る時も、横になると唾液が溢れるので上体を起こした状態でゆらゆら寝てます。お腹の状態も鼻のチューブの時より良くないそうですし、食道が細く内視鏡が使用できないため、普通よりは少し手術の傷が大きいこともあるのかもしれないですが、傷口が未だに痛み、引きつったような感覚があるのでお腹に力をいれる事が出来ない状態です。先日病院で診てもらったのですが、「傷口の状態はいい」らしく、唾液については「唾液を止めるとあなたはすぐ死んでしまうよ」ということで、夜寝る時だけ唾液を抑える薬をくれたのですが…。病院から帰って数日してからも傷口が痛んで、黄色っぽい膿がでて、ガーゼをあてていてもじっとり湿るくらいです。
鼻からのチューブが辛そうだったので、私が胃ろうの手術を勧めただけに、今の辛そうな状態は「手術を勧めて良かったのだろうか…」と責任を感じます。
父の場合食道が細くなる病気なので、今までは鼻のチューブがあったので食道が塞がっていなかったけど、チューブを抜いたために食道が塞がって唾液の行き場が無いために、口の中に上がってきてるのだろうか？とか、胃がムカムカしたときって唾液が出るから、胃の調子が常に悪くて出るのだろうか？とかいろいろ考えるのですが、どうなのでしょうか。
痛みはいずれ引くかもしれないのですが、唾液については日常生活に非常に支障がありますし、今後胃ろうを塞ぎまた鼻のチューブに戻した方がいいのか、他に対処の方法があるのか悩むところなのですが…。
何か良いアドバイスがあれば教えて下さい。

みよさんこんばんは　開業医の太朗といいます．
お父様の介護，本当に御苦労様です．お父上は確か瘢痕性類天疱瘡で食道が1mm程にまで狭くなっていたのでしたよね？　経鼻胃管と胃瘻の比較では，理論上は鼻のチューブの方が唾液の分泌は多いはずです．理由は鼻のチューブにおいては鼻と口をチューブが刺激し，その結果として唾液の分泌量が増えるからです．それにお父上の場合，鼻のチューブを挿入するとただでさえ狭い食道を余計狭くしてしまいます．口の中に唾液が多い理由が「唾液の分泌が多い」ためではなく「唾液が胃に流れ込みにくい」ためだとすると，経鼻胃管へ戻すのは問題があるように思います．
答えになればいいのですが．

瘢痕性類天疱瘡による食道狭窄の経験はありませんので、何とも言えませんが、食道ステントの適応にはならないのでしょうか？
どなたか、経験のある先生はいませんでしょうか？
経鼻胃管留置していたくらいなら可能な気がするのですが・・・

お返事ありがとうございます。
陸の孤島の遭難者さんのおっしゃる「食道ステント」について詳しく教えて欲しいのですが。私も少し調べてみたのですが、難しくてよくわかりません。
バルーンのように狭窄した部分を拡げるものの一種なのでしょうか。以前経鼻のチューブのときにはバルーンで拡げたのですが、食道の粘膜が非常に薄くなっているため拡げる際に破れてしまったので、バルーンはもう使えないように言っていたのですが。
食道ステントも食道を拡げるために、多少の力が加わると思いますが大丈夫でしょうか。「粘膜が薄い」と言われていますが方法によっては無事に処置できることも可能なのでしょうか。食道ステントはパイプのようなもののようですが、人工の食道のようにずっと留置しておくものなのでしょうか？
現在かかっている病院は総合病院なのですが、あまり各科同士の連携がないため、心配な点についても他の科を紹介してくれるということが無いのですが、何科にかかるのが良いものなのでしょうか。
いろいろ質問して申し訳ありませんが、お答え戴けたら幸いです。よろしくお願いします。

　１才の子供の母親です。
　我が子は、VSDの手術後、原因不明の痙攣で、脳原性運動障害となり、追視、運動などができなくなりました。現在経口摂取はできないため、経鼻経管栄養をしています。また、抗痙攣剤として、リボトリール等が与薬されています。
　胃食道逆流現象があり、経管栄養注入中は痰や咳き込みが多く、それに誘発されるような嘔吐も頻回です。また、誤飲性と思われる肺炎も何度かおこしています。
　主治医は、胃ろうをおいたところで、胃食道逆流現象は減らないだろうし、胃ろうをおいた患者でいい思いをしたことがあまりないと、胃ろうには消極的です。私としては、子供が苦痛なく水分、栄養補給ができれば胃ろうも厭わないと思っています。が、我が子が果たして胃ろう造設の適応なのかどうかがわかりません。
　尚、現在ミルクのみの栄養注入です。エレンタールを試したところ、幽門狭窄を起こし、即中止しました。
　胃ろうの適応と、デメリットについて教えてください。
　

ゆうさん　こんにちは　　開業医の太朗といいます．
　嚥下困難があり経鼻胃管栄養で離脱の見込みが薄い場合は，一般的には内視鏡的胃瘻造設術の適応はあると思います．しかし，１歳の患児の場合，その一般的な適応に該当するかは，やはり現に診察をしている主治医の意見を聞いてみないと判断しかねると思います．主治医の先生は胃瘻に消極的とのことですが，そのわけを聞いてみても良いかもしれませんネ．
　胃瘻は簡便に行える手術ではありますが，その対象となる方の状態が悪いときが多く，術後に合併症をおこす事があります．合併症として頻度の高いものとしては，傷口の感染，内視鏡挿入に伴う誤嚥性肺炎などがあります．経管栄養の管理としては経鼻胃管より外観も良くチューブの交換も簡便という利点がありますが，あくまで一般論であり，ゆうさんの御子息に当てはまるかどうかは，やはり主治医の先生に御相談いただくしかないように思います．
　お役に立てず申し訳ありません．

　太朗先生、ありがとうございます。
　我が子は生まれつき嚥下障害があり、経口でものを食べたことがないため、その手段を獲得するには大変な困難を予測しています。
　胃ろうにすると、その訓練もやりやすいという話も聞きましたし、私自身利点ばかりに目がいっているのですが、主治医は今一番の懸案事項である胃食道逆流が、思ったほど改善されないということを考えていらっしゃるようです。
　先生のお返事や、皆さんの書き込みを読んでいると、結構大変なのかなあという気もしてきます。
　合うか合わないかは、やってみないとわからない賭けみたいなものなのかもしれませんね。
　ありがとうございました。大変参考になりました。
　我が子と家族の、生活の質の改善、追求していきたいと思います。

　こんにちは外科医のgucchiです。小児外科を専攻しておりました。お子さんのような患者さんも何人か経験があります。嚥下障害と、胃食道逆流があり、誤飲を繰り返しているとのことですが、確かに胃瘻を作るだけでは解決はされません。しかし、胃食道逆流防止手術を組み合わせることで、胃瘻栄養は可能になります。また経鼻チューブも抜くことができ、逆流も軽減されると思います。デメリットはむしろ少ないと思いますが、患者さんの栄養状態によって、リスクがかなり違ってきます。現在体重は、どれぐらいでしょうか。ある程度体重があれば、1歳でも腹腔鏡下の手術が可能です。また胃瘻だけを作り、そこから十二指腸へチューブを通し、十二指腸栄養を行うことによって、逆流の影響を少なくするという方法もあります。胃瘻のメリットはかなりあると私は思います。エレンタールで幽門狭窄を起こしたとのことですが、何が起こったんでしょう。ちょっと理解に苦しみます。いずれにしろ栄養法を確立することが、次のステップアップになると思います。小児外科の先生に相談できるよいと思いますがーーーー。またわからないことがあったらどうぞ。

　gucchi先生、返信ありがとうございます。
　現在の子供の体重は、１才１１ヶ月で８キロから９キロです。
ミルクの栄養だけなのですが、データ的に栄養状態は悪くないと言われています。ただ、ＶＳＤの手術をした際、手術はできたのですが術直後高熱が出たため、悪性高熱症を疑われました。そのせいで、全麻の手術が受けにくい状況にあるのかもしれません。
　また、幽門狭窄に関しては、エレンタールを開始して約１週間後に起こりました。そのとき思い当たる節であったクラリスやエレンタールが中止され、狭窄は改善しました。その後クラリスを再開しても幽門狭窄は起きなかったとのことから、報告はないけどエレンタールが一番怪しいとの結果に至りました。
　メリットが大きいというお話を聞き、もう一度アプローチしてみようと思いました。小児外科のある病院をさがします。
　本当にありがとうございました。
　
　

１０年前に脳内出血を起こし、右半身不随になったやっくんですが、先月施設内で車椅子から床に転倒し、硬膜下出血により脳内の機能していた方の領域にも障害が起こりました。現在、経鼻経管栄養をしておりますが、急性期の治療としては終了しているので、次の段階へ移行する話になっております。　なかなか引き受けてくれる病院が見つからないのですが、ここ１０年間お世話になっている特養ホームから「胃ろう」からの栄養補給であれば引き受けるとのありがたい申し出を受け、胃ろうを設置していただく手術を行うことにしました（昨日手術の予定でした。）が、２０年前に胃がんの疑いの為胃の4/5を切除しているやっくん（現在７３歳）には手術ができない、との執刀医の判断となったようで、昨日予定の手術は行われませんでした。
「胃ろう」のことは今まで知りませんでしたが、このお話が出てから調べてみたところ、やっくんには一番良い選択肢であるとの認識にいたったので、昨日手術が行われなかったことには非常に落胆しております。　
今週末に担当医師との面談が予定されておりますので、それまでにどなたかから情報がいただけるとありがたいのですが、やっくんには胃ろう設営が無理なのでしょうか？
２０年前の手術の後しばらくは少量を数回に分けての食事摂取でしたが、１年以内に通常に戻り、更にのどもと過ぎればでその後脳出血で倒れるまでは酒もタバコもやってました。
脳のほとんどの機能を奪われてしまい、やっくん自身の意思は確認できませんが、患者にとってのQOLとしてできるだけ良い方法を探していきたいと思ってます。

こんにちは．みっくんといいます．胃の4/5を切除しているやっくんさんの場合でも、慣れた施設（病院）であれば内視鏡的な腸瘻造設が可能かもしれません（もちろんどうやっても困難な場合もあります）．また、内視鏡的に困難でも、外科的な腸瘻造設やＰＴＥＧ（経皮経食道胃管挿入術）の適応があると考えます．担当の先生との御相談の際に参考にしていただければと思います．（ＰＴＥＧについて詳しくは上段の簡易検索を参照して下さい．手抜きですみません．）一日も早く、経鼻胃管から開放してもらえるといいですね．

みっくんさん、情報提供ありがとうございました。
腸瘻造設やＰＴＥＧなど他の選択肢も相談してみて、やっくんにとって少しでも楽な方法を探って行きたいと思います。

初めての投稿、しかも挨拶の言葉さえなく唐突な問いかけにこのように応じていただきましたこと大変ありがたく思います。　力づけられました。　

初めまして、介護病棟で働いています。
患者さんが胃ろうチューブを自己抜去される事があります。その後の閉塞最短閉塞時間（チューブの再挿入に支障無い）を教えてください。医学的根拠も含めお願いできれば嬉しいのですが。
数分とか２，３０分で閉じる事はありますか？
宜しくお願いします。

はじめまして。私の病院では、入院患者さんの半数以上が胃瘻の方で、毎日試行錯誤しながら良いケアが提供出来る様、頑張っています。先日老健施設の方から、下剤（プルゼニド）を使用すると、チューブの変色が早くて困ると言う相談がありました。使用する回数や薬を注入した後の処置にもよるのでしょうが、なるべく劣化させないためには、どうすればよいのでしょうか。使用してはいけない下剤ってありますか？

ＳＡＥさんこんにちは　開業医の太朗といいます．
酸化マグネシウムでシリコンが劣化するという話は良く効きますが，センノシドで変性するといった話はあまり聞いたことがないですが・・・（みなさんいかがですか？）　チューブ劣化に対しての処置としては，希釈した酢酸水を充填する処置があります．この方法なら薬剤の逆流も防げるので一石二鳥ではないでしょうか？

遅くなりましたが、太郎先生ありがとうございました。実は当院の院長もいろいろと調べてみたけれど、酸化マグネシウムの事ぐらいしかわからず、わかったら教えてほしいとのことでした。カテーテル内に於ける薬剤の着色もカテーテルの変色に関係しているかもしれませんので、酢酸水の処置を行ってみます。また何かありましたら教えてください。
　

こんばんは、ぴょんちゃんです。

ファイブミニを投与するとき、みなさんはどのようにされていますか？
炭酸入りなのでボトルでの投与は、シュワシュワしてできませんでした。寒天で固めるとすご〜く力がいりました。（固すぎたのでしょうか？）シリンジを使用するのですか。
すみません、教えて下さい。
便秘ぎみで便通コントロールに苦労しています。薬に頼るのは極力避けたいです。食物繊維の摂取が最適だと思うのですが.......

こんにちは、訪問看護師のもっちです。

以下、大塚製薬のHPから抜粋しました。ご参考までに。

　大塚製薬株式会社（本社：東京都千代田区，社長：樋口達夫，ＴＥＬ：03-3292-0021）は、ゼリータイプの食物センイ飲料「ファイブミニゼリー」を３月３日より新発売します。
　「ファイブミニゼリー」は、１袋（１８０ｇ）に水溶性と非水溶性の２種類の食物センイを含んでいます。ゼリーの原材料である寒天は食物センイからできており、食物センイの食感を実感していただけます。
　食生活が不規則な時、野菜不足の時、健康と美容が気になる時などに適した、さわやかな風味のゼリー飲料で、おいしく手軽におとりいただけます。
　「ファイブミニ」は、不足しがちな食物センイをおいしく手軽にとれる飲料として１９８８年に発売され、１９９２年にはベータカロチンをプラスした「ファイブミニプラス」を発売し、多くの方にご愛飲いただいています。
　今回、ゼリータイプの「ファイブミニゼリー」が加わり、不足しがちな食物センイを手軽にとりたい消費者の方に、様々なシーンに合わせた選択の幅が広がるものと考えています。

もっちさん、ありがとうございました。

ファイブミニゼリーは、使ったことあるんです。固さもちょうどいいです。でも、ファイブミニの２倍もするもので.....毎日使うのであれば、安値のほうがいいものでお尋ねしてしまいました。

今は「食物繊維のおいしい水」と「せんい＆ピーチ」を使ってます。今日は、どっさり出たようです。
また、教えて下さい。よろしくお願いします。

もっちです。
寒天での固形化には水分200mlに対して寒天1gで杏仁豆腐程度の硬さになります。太朗先生の経腸栄養剤固形化計画を参考にされてください。たしかに、ファイブミニゼリーは1ケ200円前後で少々値段が高いですね。

精神科栄養士の、のはらです。
からだに良さそうなものが、たくさん入っているものはどうしても値段もいいですよね。
的をしぼって毎日使うものと時々使うものとわけたらよいですよね。
栄養剤を投与しているんだったら、おおよその栄養素は普通の食事を食べてる方より十分足りてたりしますものね。
最近は、顆粒タイプの食物繊維で非常に溶け易い商品がでていますよ。今日もコンビニでみかけました。ドラッグストアだとたくさんの種類があるとおもいます。こういうものだと、安くて続けやすいとおもいます。。。
一番いいのは、やはり、ぴょんちゃんさんの患者さんの関わっている施設の栄養士さんに取り寄せてもらうことです。いいものが、安く手に入り、わたしも安心です・・・
で、わたしの勤めている病院の患者さんにも便秘は大問題です。
向精神薬投与にともなう蠕動運動低下が多くみられ、ラキソ、カマグ、浣腸などなど・・・大勢の方が悩んでおり、看護師さんも大変です。センノシド系は、特に慣習性があるし・・・カマグは多量の水分がいるらしいし・・・。あっ、水分もいつもより多めがいいですよ。これから暑くもなるし・・・繊維入りウンチにもいるし・・・。
わたしは、腸内環境を良くしようと、オリゴ糖も使用しています
。シロップ状の乳果オリゴ糖です。
人によっては、使用量を考慮しないとおなかがゆるくなるのですが、それを場合によって逆手にとってわざと多めに使います。
すると、スムーズに便がでるんです。そういう患者さんをみて、看護師さんも個人的に買って使っていますよ。うちの流行？です。ちょっと、過激？かもしれないので、これはあくまで余談ということにしといて・・・ティースプーン半分くらいからはじめたらよいと思います。（多量とは大さじ一杯以上くらいです）

ビフィズス・オリゴ・ファイバーの継続が、いちばんですよね！

もっちさん、のはらさんありがとうございました。
参考にさせて頂きます

初めて投稿させていただきます。私は訪問看護師をしています。ひとつ質問をさせて下さい。患者さんが万一ご自宅で事故抜去をしてしまった際、瘻孔が閉じないように、よくネラトンカテや抜いたカテを取りあえず入れておくようにといわれますが、私達訪問看護師がそういう処置をしても本当に良いのでしょうか。勿論そのカテから栄養剤を投与するというのではなく、瘻孔保持のためにカテ挿入するだけなのですが、万一何かがあれば、今の時代、医療事故、訴訟等ということに繋がる恐れがないかと心配しています。このような処置をすることはどこかでコンセンサスは取れているのでしょうか。どなたかご存知の方お教え頂けますか。宜しくお願い致します。

ちいちいさんこんにちは、訪問看護師のもっちです。
私達訪問看護師が関わる医療処置については、緊急時の対応法など事前協議を行ない、文書で残しておくことをお勧めいたします。「在宅療養支援のための医療処置管理看護プロトコール」という本が日本看護協会出版会からも出ていますので、参考にされたらいかがでしょうか。

はじめまして。私は2年目の看護婦です。
今回、私の受け持ちにPEGより経管栄養を行っている患者様がみえます。とても基本的な質問ではずかしいのですが、経管栄養中の姿勢なのですが、望ましい角度というのは、何度位なのでしょうか？９０度まであげてしまうと胃が圧迫を受けてしまい苦しくなってしまうのでしょうか？（姿勢や個人差が出てきてしまうと思いますが、姿勢はしっかりと座位が保持できるような状況で患者様に苦痛がない場合でのお答えをきださい）

訪問看護師のもっちです。
胃食道逆流を考え、栄養注入時はベッドアップを行なうのですが、ベッド上でのギャッジアップで、足を伸ばしたまま80〜90度の姿勢は、健康な方でもかなり苦しいものです。また、ギャッジアップ時のずれにより褥瘡発生の危険もあります。このことを考え、在宅ではご家族に30度アップ程度とお話しています。坐位がしっかり取れる方なら、車椅子に座っていただくのがよいと思います。経腸栄養剤を固形化すれば、寝たままでも注入可能で、逆流が改善されたというデータもあります。ご参考まで。

私は、消化器病棟に勤める看護師です。
最近、胃ろう造設目的の入院患者様も増えてきました。しかし、当院では胃ろうのケアや注入の手順などマニュアルが無く、統一性がないです。そのため、施設や自宅に帰る時は、看護師個々の指導になっています。　退院後の胃ろうの状態や施設での管理方法、自宅に帰った際は、家族の精神面についても興味がありますが確認が出来ていない現状です。　今回、私たちの病棟の看護研究係は以上の事について取り組んでいく予定になりました。（具体的に、何に焦点を当てて取り組むかは、まだ絞り込めてないですが・・・）　　しかし、なかなか良い文献、先行研究が見つかりません。何か良い文献、資料、先行研究などあるようならば是非、教えてもらいたいのですが。　お願します。

はじめまして。モモさん。つっつーと申します。
私も、同じことで悩み、「統一マニュアル」の作成に向け
現在奮闘中です。この間・・・PEGとなのつく書籍・他院で使用されている資料を頂いたりと・・・。
発行先などまとめておきますので。。。
「つっつー」の名前のところをクリックしていただければ
メルアドにつながりますので、一度御連絡いただければ
幸いです。

モモさん．こんにちは．当方使用のものその他多少の資料はもっています．「つっつー」さん同様連絡先を教えていただければ送ります．それから、ＰＤＮの胃瘻手帳はこのＨＰからも購入できます．内容も十分記入されています．お薦めです．みっくん

こんにつは、訪問看護師のもっちです。
発表された研究の検索については、日本国内で発行されている雑誌等のものでよければ「医学中央雑誌刊行会」の医中誌Webhttp://www.jamas.or.jp/で検索してみてはいかがでしょう。おためし無料検索が可能です。国外のものもとなると、英語ができないと検索は厳しいです。書籍探しなら国立情報科学研究所の「Webcat Plus」http://webcatplus.nii.ac.jp/がお勧めです。参考まで。

お返事遅くなりましたが、つっつーさん、みっくんさん、もっちさん、たくさん情報をいただき本当に感謝しています。
　私は、現在も看護研究に向けて資料、文献集めをしています。　仕事をしながらなのでなかなか先に進みませんが・・・・。　　これから、研究を進めていき、悩んだり困った時には、書き込みをして相談をしたいと思っています。
　本当にありがとうございました。

はじめまして。リンク集でお世話になっています。My sweet honeyの康ちゃんママです。
術後とっても良好でもうじき退院と言う時に他児による興奮から、突然、胃食道逆流が起こりSpO2が55％四肢硬直と共に一命をとりとめたhoneyです。その後、順調に回復したものの生命を重視するとPEGより食事ができなくなり、想いもよらないEDチューブからのクリニミール８００cc/日の生活が余技なくされました。
PEGよりEDチューブが十二指腸まで挿入されてます。PEGより82cm外にチューブがでています。経口摂取をしていた頃の量がとれないまでも、おやつ程度の食材がお腹の中に入ったら、もっと元気になれるのではないかと挑戦したのが、手づくり野菜スープ　（トマト、生姜、にんにく入り）、味噌汁、ヤクルト、のむヨーグルト、おもゆなどをチューブに支障がない、腸に負担のない濃度で注入してひと月半経過後、体重を見ると２１０ｇの体重増加が見られ、本人の動きにも益々パワーアップがあり、様々な成長もありました。そこで相談なんですが、経腸栄養の場合1mlあたり１kcalとあり、実際、十二指腸に流される状態の栄養ってどこまでの濃度なら大丈夫なのか分かりません。今のところ下痢、嘔吐もなくとにかくパワー全開なんですが、胃の代わりを十二指腸がどこまで耐えられるのか合わせて教えて頂けないでしょうか。循環器（VSDがあります）の先生の水分制限のある中で１００ｃｃだけ主食（クリニミール）以外におやつをあげても大丈夫と話がありましたので、是非、基礎体力がつく食材をお腹に入れられるための方法を教えてください。普段、便秘気味なのですが、サツマイモの味噌汁とか工夫して注入したら、沢山の排ガスがあったり自発の排便もみられ、改めて沢山のものが体内に入ることの意味を痛感しました。宜しくご指導願います。食材はHPの中で紹介させて頂いています。

はじめまして、陸の孤島の遭難者です。
十二指腸への経腸栄養剤の直接負荷に関するエビデンスは少なく、現在は、急性膵炎治療の観点よりいくつかのほうこくがあります。一般的には、過度の脂肪負荷が直接十二指腸にあった場合には、CCK（コレシストキニン）の上昇を来たし、胃食道逆流を引き起こす可能性があります。十二指腸に対する経腸栄養の場合に最も気をつけなければならないのは注入速度と考えられます。胃に食物が入った場合には、その形状に関わりなく（固形物、流動物にかかわらず）そのカロリーが少ないと排出速度が速く、カロリーが多いと胃排出速度が緩徐となり、十二指腸への栄養負荷を調節しています。しかし、十二指腸瘻の場合には、直接十二指腸に栄養剤を注入するため、その速度調節は注入速度で調節する必要があると考えられます。すなわち、栄養価の低いものは早く注入してもよいが、栄養価の高い物は時間をかけて注入する必要があります。
経腸栄養剤が１kcal/mlに調製しているのは、消化管に対する負荷を考えているのではなく、必要水分量を考えているだけです。そして、現在使っているクリニミールは古い経腸栄養剤ですが、非常に秀逸な栄養剤で、まず、浸透圧が低く、腸に対する刺激が少なく、さらに、中鎖脂肪酸を含んでおり、先ほど述べました十二指腸への脂肪負荷でCCKの上昇は中鎖脂肪酸で少ないため、十二指腸に安全に注入できると考えられます。注入速度に注意しながらクリミニールを増量することをお勧めします。
最後に、手作り野菜スープとヨーグルトは非常に良い方法と思います。野菜スープは栄養価は低いものの、食物繊維（不溶性、可溶性ともに）を多く含んでおり、そこに飲むヨーグルトを追加することで、大腸まで乳酸菌が十分に到達し、腸内細菌叢の改善が行なわれたため、排ガス、排便が見られたと考えられます。
つたないコメントですが、お役に立てれば幸です。

ＰＤＮのホームページをたずねてくださるみなさん、ありがとうございます。みなさんのおかげで、アクセス数は９００００件を突破！その上、中身の濃〜〜い、活気あふれる役立つ情報もいっぱい！本当にみなさまのおかげです。
事務局では今、ＰＤＮ通信４号発行の追いこみ作業でバタバタｓていおりますが、ホームページの更新も随時行っています。寄稿文も掲載していますので、そちらもご覧になってくださいね！そして、ご意見ご感想をこの談話室に書きこんでいただければ、また新たなテーマでのディスカッションが展開されるのでは、と思っています。
それから、この談話室のシステム上、親記事は古くても返信が書きこまれると、書き込みの新しい順にでてきますので、埋もれている書きこみがないか、たまにはツツツーっと戻ってみてくださいませ。
これからもどうぞ宜しくお願い致します。

”PDNスタッフ”の皆様お疲れさまです。又、いつも熱心にPEGと向かい合っていらっしゃる”全国の医療関係者或いは患者・家族の皆様”ありがとうございます。ついこの間77777件が話題になっておりましたが、何時の間にやら90000件突破してますね〜「凄いです・驚きです・感動です」次に、登録病院も398件であと2件で400登録病院数となります。やはり、地道な皆様の努力の賜物と念います。こんなに「温かく・思いやりのこもった癒し系」のホームページ他に見当たりません。私はこのHPに少しでも拘わることが出来てとても「誇りに念っております」(^^)dグッド/合掌三拝。

82歳の義父は食道と胃の間の門が開きぱなしと胃の位置が極端に胸部に移動し、胃が曲がりくねっていて、胃瘻造設術が出来ないでいます。
寝たきりの状態ですので、直接腸に瘻造設術を施す体力は無いということです。

名案はないでしょうか？

群馬県　こばやしたつし さま、はじめまして。おサル先生と申します。私の少ない経験ですが、胸腔内につり上がった胃を胃カメラで空気を入れて、内視鏡の伸展で腹腔内に戻し（これは透視で確認しながら）、その状態で鮒田式胃壁腹壁固定具で胃を良い位置で腹壁に固定。その上で内視鏡的胃ろう造設したところ、胃の形も正常の形態に戻り、食道と胃の位置関係も良くなって、胃食道逆流が改善した症例を１例だけですが経験しました。
日本消化器内視鏡学会誌の「小市勝之先生」の筆頭論文で出しております。担当医の先生に過去の同誌を検索していただければ参考になるかもしれません。
以上、ご参考になれば幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

　みっくんです．こんにちは．（こんばんわ？）
お父様のような場合には、確かにおサル先生のおっしゃる方法も検討の余地があると思いますが、胃瘻造設についてかなりの経験を有する施設でないと難しいかもしれません．
　私としては、ＰＴＥＧ（経皮経食道胃管挿入術）のよい適応ではないかと思います．技術的にはこちらの方が多くの施設で確実にできるような気がします．
　「ＰＴＥＧ」についてはご存じない方は簡易検索からアプローチして下さい．（手抜きレスですみません）

おサル先生、みっくんさん適切なアドバイス本当にありがとうございました。おサル先生の日本消化器内視鏡学会誌の記事やみっくんさんのＰＴＥＧ（経皮経食道胃管挿入術）を主治医先生に見ていただきました。これから主治医先生と家族で良く検討して見ます。ありがとうございました。
また、レスを書き込むことがあるかもしれませんが、そのときはよろしくお願いいたします。

赤羽先生、ご丁重なメールをいただきまして、本当にありがとうございました。

またまた過去に紹介した「経腸栄養剤固形化計画�@〜�G」を集めてみました．
長文！大変失礼します．

[No.357] 経腸栄養剤固形化計画�@：寒天あれこれ 投稿者：太朗　投稿日：2002/11/28(thu)
伊那食品工業さんの御協力で，様々な寒天を作ってみましたので御報告します．
�@介護食用ソフト寒天（http://www.kantenpp.co.jp/products/prd0003.php?pno=00002&no=00202）
　ポットのお湯（８０℃）で溶ける寒天で，嚥下訓練で使われる軟らかい寒天です．実際調理してみると固形化を保つぎりぎりの硬さで，嚥下訓練には適していますが，経管栄養剤としては軟らかすぎました．
�A介護食用ソフト寒天
　この製品は�@と同様に嚥下訓練用で，やはりポットのお湯で溶ける製品です．硬さはゼリーぐらいかな？　少し粘り気があるところも，ゼリーに似ているように感じました．この製品も�@と同様に経管栄養剤としては少し軟らかいように思いました．
�B手づくりぱぱ寒天（http://www.kantenpp.co.jp/products/prd0003.php?pno=00002&no=00204）
　この製品は硬さは普通の寒天でありながら，ポットのお湯でも溶けることを特徴としています．どういうものか解りませんが，厚生労働省許可保健機能食品にもなっているものだそうです．調理してみると，確かにポットのお湯でも作れ，しかもしっかり寒天してます．寒天特有のこりこり感とすべすべ感もあり，形態的には�@�Aよりもいい感じです．ネックがあるとすれば寒天クックよりやや高価なところでしょうか？（ぱぱ寒天＝19円/g　寒天クック＝12.5円/g）
�C総括
　今回はポットのお湯で手軽に作れる寒天のラインナップについて御紹介しました．胃瘻で使う場合において，この３品で比較するなら「手づくりぱぱ寒天」がベストです．従来ある「寒天クック」との使い分けですが，ポットのお湯で簡単に作りたいと思うのなら「手づくりぱぱ寒天」，お鍋を使って作る手間に抵抗を感じない人や，病院のように大量に調理する場合は「寒天クック」かナーという感じがしています．

-------------------------------------------------------[No.360] 経腸栄養剤固形化計画�A：ポットのお湯で作る固形化栄養剤 投稿者：太朗　投稿日：2002/11/29(fri)
経腸栄養剤を患者さんの状態に合わせて希釈を行い，ポットのお湯で簡単に作る方法の実体験談を御紹介します．

【手順】
�@20ml程度の冷水と「ぱぱ寒天」２ｇを混合し撹拌，寒天を水になじませる
�A上記寒天水にポットのお湯300mlを入れかき混ぜる
�B人肌に暖めたラコール300mlに�Aの寒天溶液を混合し撹拌
�C冷所で保存し凝固させる

この方法で丁度良い硬さに調理することが出来ました．ちなみに「ぱぱ寒天」のパッケージにある作り方では，水分2gに対し300mlの水で溶解とあります．実際この濃度で水を固形化させたら，あんみつ程度の硬さで，チョット固い印象がありました．また熱したラコール原液３００ｍｌと「ぱぱ寒天」２ｇを混合し凝固させたところ，こちらもしっかり固まりました．乳成分が多いと凝固がしにくいのではと考えていたボクの考えが間違いだったと思います．この場をお借りして謝罪いたします．

-------------------------------------------------------[No.364] 経腸栄養剤固形化計画�B：粉末寒天をうまく溶かすコツ 投稿者：太朗　投稿日：2002/12/02(mon) 10:15:06
固形化計画�@ではポットのお湯で溶かせる寒天を紹介しました。しかし実際はポットのお湯に粉末寒天を入れると、ダマが出来てしまい溶解に難渋をします。ダマは粉末寒天が溶解し始めた状態で、ゼリー状に固まってしまう状態です。そのためその対策として、まず冷水（水道水）に粉末寒天を加えて粉末が溶解しない状態で撹拌し、水になじんだところで湯をつぎ足せばうまく溶解できる事に気づきました。ただ冷水の量が多いと、その後にお湯をつぎ足しても温度が上がらないので、１ｇ当たり10ml程度が良いのではないかと思います。水になじました粉末寒天にお湯を注ぐと、一見サッと溶解するように見えますが、目を凝らしてみるとしっかり粉末が残っているので、１分程度はしつこく撹拌して充分効果が発揮できるようにしましょう。

-------------------------------------------------------[No.380] 経腸栄養固形化計画�C：固形化経腸栄養剤の注入容器 投稿者：太朗　投稿日：2002/12/16(mon)
固形化経腸栄養剤の投与を行う際のネックの一つに，投与方法の問題があります．注入容器の問題です．固形化経腸栄養剤の投与方法が，このＨＰ内「ワンポイントアドバイス」やボクの老年医学会誌症例発表で紹介されていますが，注入容器はプラスティックディスポシリンジ（いわゆるカテーテルチップ）を使用しています．カテーテルチップを使用する際，身近にある器具ですし用量もわかりやすいという利点はありますが，投与を受ける方が多くなると，冷蔵庫の中がシリンジだらけになってしまい，取り違えの問題も発生します．
ちょっと前になりますが，ＨＥＱ研究会の演題で鶴岡共立病院からの発表があり，そこでは100円均一ショップで購入した容器を使用とあり，あちらこちらと探していましたが，やっと探し当てましたので御紹介します．（結構苦労しました！）　とりあえず２つ紹介します．いずれも胃瘻チューブへ直接接続ができます．何か他に良いものをご存じの方は是非教えて下さい！

容器�@
商品名：液体容器300ml　液体容器200ml
用量：300ml，200ml
形状；円筒形
製造元：貿易雑貨株式会社
電話番号：06-6754-0357
ＨＰ：なし
主な販売先：100円均一ショップ
一口紹介：円筒形なので冷蔵庫に収まりやすく，計量目盛りもあり便利です．フタの色が何種類もあり，患者さんの識別にも有効かもしれません．

容器�A
商品名：ドレッシングポット（大）
用量：360ml
形状；洋ナス状
製造元：イノマタ化学工業株式会社
電話番号：072-237-1351
ＨＰ：http://www.h3.dion.ne.jp/~inomata/
主な販売先：100円均一ショップ
一口紹介：マヨネーズの容器のような先細り形状です．固形化栄養剤の注入にはこの形状の方が良いかもしれませんが，計量のマークはついていません．こちらもいろいろな色があるようです．

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経腸栄養剤固形化計画�D：寒天クックの業務用包装を発見 From：太朗 2003/01/31(fri)

　粉末寒天際大手である伊那食品工業さんの名古屋支店に行って来ました．店内には各種寒天製品の陳列があり，寒天製品の試食もできました．同社の製品ラインナップは把握しているつもりでしたが，今まで知らなかった業務用包装があったので，御紹介します．

　かんてんクック４ｇスティック８本入り：４３０円（１本53.75円）
　かんてんクック４ｇスティック18本入り：９５０円（１本52.78円）
　かんてんクック４ｇスティック20本入り：１０５０円（１本52.5円）
　かんてんクック４ｇスティック100本入り：４５００円（１本45円）
（ちなみに）
　手作りパパ寒天２ｇスティック10本入り：３８０円（２本76円）

　「手作りパパ寒天」は調理が簡単ですが，毎日使うなら「寒天クック」かな？

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経腸栄養固形化計画�E：注入容器における　注射器ｖｓドレッシングポット From：太朗 2003/03/29(sat)
　固形化栄養剤の投与で問題は周知の通り「調理の手間」と「専用の注入容器がない」点です．専用の容器に関しては前述にドレッシングポットの御紹介をさせていただきました．多くの施設や在宅では，ドレッシングポットが歓迎されていますが，ボクの出入りをしている老人保健施設では，最近ドレッシングポットを止め注射器に変えるという判断が現場で成されました．この変更をみて「いろいろな意見があるんだナー」と感慨深く感じ，改めて各々の違いを挙げてみることにしました．

● 注射器を利用した注入の利点
　・注入時のさほど力を要さない
　・比較的固い固形化剤も注入可能
　・医療機関での入手が可能（買いに行かなくてもいい）
　・濃度の濃いものと薄いものの組み合わせでカロリー調節ができる
● 注射器を利用した注入の欠点
　・かさばる（冷蔵庫が占拠される）
　・高価
　・投与者の取り違えをおこしやすい
○ ドレッシングポットを利用した注入の利点
　・かさばらない
　・安価
　・耐用性が高い（注射器のようにシリンジが動きにくくなるなどの問題がない）
○ ドレッシングポットを利用した注入の欠点
　・注入時比較的力が要る
　・栄養剤を硬めにすると注入しにくくなる
　・１００円ショップまで買いに行かなくてはいけない
　　（誰が買いに行くかの問題で，もめた病院もある・・・）


-------------------------------------------------------経腸栄養固形化計画�F：固形過栄養剤ちょこっとエビデンス From：太朗 2003/04/22(tue) 19:13:17
平成１４年のＨＥＱ研究会で御紹介した発表の場で，経腸栄養剤固形化により胃食道逆流が減少するというデータが関してのデータを御紹介しましたが，この度その結果がJournal of the American Geriatrics Societyへ掲載されることになりました．これまで固形化栄養剤の有効性に関しては体験談の域を超えたものをお示しできませんでしたが，ちょこっとエビデンス的なものを出せたのではないでしょうか．と，いうことでその内容を略記します．

対象
　安定期にある胃瘻栄養症例
人数
　１７名
方法
　患者家族に研究目的と考え得る問題点を説明し同意の上で研究を行った．胃食道逆流の判定は造影剤含有の経腸栄養剤を作成し投与後，胸部ＣＴを撮影し放射線科専門医が食道内の造影剤の有無を確認する事によって行った．

結果
　液体経腸栄養剤で胃食道逆流を認めた症例は１７名中１０名であったが，これらの症例の経腸栄養剤を固形化することにより，胃食道逆流の頻度を４名に減少し得た．

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
　　　　　　　　　　　　胃食道逆流あり　　胃食道逆流なし

　液体経腸栄養剤投与　　１０名（58.8%）　　７名（41.2%）

　固形化経腸栄養剤投与　　４名（23.5%）　１３名（76.5%）
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
　　　　　　　　　　　　　　　　Mc Nemar’s test　P=0.014

余談ですが，固形化にした後も胃食道逆流がある４名のうち３名では，逆流する栄養剤の減少を認めています．データを取ってみて思ったのですが，１７名中１０名に逆流がありビックリです．怖い怖い．
-------------------------------------------------------

[No.539] で出ましたエンシュアリキッドとエンシュアＨの固形化具合の差違についての総括です．実は半年ほど前にエンシュアＨが固まりにくいとの問い合わせがあり，伊那食品に問い合わせたところ「乳成分の量によって固形化具合の差違は無い」と説明を受け，[No.360] にその情報をアップしました．しかしそれは当方の聞き方が悪く，本来なら「乳脂肪分」とお聞きせなばならず，皆さんには誤った情報を流してしまいました．この場を借りて謝罪いたします．
で，エンシュアリキッドVSエンシュアＨについては，伊那食品さんの御指導により以下のようになります．
--------------------------------------------------------
○寒天は「水と水を結びつける」ことによって「ゲル化」する
　（だから）　　
○寒天は脂肪分（油分＝疎水性）の多いもの
　固形量が多い（＝水分量が少ない）ものを固めるのが苦手
　（その結果）
○エンシュアＨはエンシュアより固まりにくい
--------------------------------------------------------

実際の固形化についても「もっち」せんが試されています．
【もっちさんのレシピ】
�@エンシュアＨ２００ｍｌ＋寒天１ｇ
　→では、ポタージュスープよりちょっと硬めの固形化（ドロドロ状態）
�AエンシュアＨ１００ｍｌ＋水１００ｍｌ＋寒天１ｇ
　→杏仁豆腐くらいのちょうど良い硬さに固形化

今後とも七転び八起きで行こっかなと
皆さん御指導よろしく御願いいたします．

太朗先生いつもお疲れさまです。
お役に立てて嬉しいです。(^o^)

こんにちは、訪問看護師のもっちです。
エンシュアHを注入されている方の固形化にチャレンジするところですが、ラコール・エンシュアリキッド・エンシュアＨで固形化具合は違うのでしょうか？固形化具合が違うとすれば、水分や寒天の量を加減しなくてはならないでしょうか？

もっちさん今日は　いつも御苦労様です．
ボクの経験では経管栄養として投与する経腸栄養剤は希釈して使用する場面が多く，申し訳ないですがエンシュアＨ使用経験が希薄であり，固形化も経験が無く，実体験としてはお伝えできません．
以前，乳成分の多い経腸栄養剤は固形化をし難いのではといった発言を行い，後から訂正いたしましたが，伊那食品工業さんからのアドバイスを聞く限りその様なことはないそうです．そのためエンシュアなら固まるけど，エンシュアＨならダメということはないように思いますがいかがでしょうか？
むしろコチラが教えていただかなければなりません．

訪問看護士のわかばです。
太郎先生への質問に、横から差し出がましくすみません。
現在エンシュアＨを固形化して、注入させていただいている患者さんがいらっしゃいます。

”エンシュアＨの方が、エンシュアリキッドに比べ脂肪分が多いために、寒天、水の量が同じでも固まりにくいと思う”
というご意見を、以前伊那食品の方からいただきました。

現在、エンシュアＨ１缶に対し、ぱぱ寒天２g、水分150〜200mlでも程よい硬さに出来上がっています。
本来であれば栄養剤に対し、同量の水分がいいと思うのですが、１回の注入量があまり多くできない方なので、やむをえず水分を減らしました。
水分が少ないと、寒天を固める際に失敗が多くなってしまうので、やはり水分はある程度あった方がいいと思います。

わかばさんこんにちは　御苦労様です．

＞”エンシュアＨの方が、エンシュアリキッドに比べ脂肪分が多いために、
＞寒天、水の量が同じでも固まりにくいと思う”
＞というご意見を、以前伊那食品の方からいただきました。
　↓
ぬぬっ！　まえ伊那食品に聞いたときは乳成分の含有量で，凝固の難易度に変化はないと聞いた覚えがあったのですが，チョッとちがいますね．ボクの聞き間違えかもしれません．直接お答えいただくよう伊那食品に直メールしておきます．少々お待ち下さい．（汗）

私は確かに、そう聞きましたが・・・

確認お任せします。

よろしくお願いします。

太朗先生、わかばさん、こんにちは、訪問看護師のもっちです。
アドバイスありがとうございました。
臨床看護５月号を参考に栄養剤２００ｍｌに対し寒天１ｇの割合で、併設クリニックの管理栄養士に協力を仰ぎ、エンシュアＨ固形化実験をしてみました。
�@エンシュアＨのみ２００ｍｌに対し寒天１ｇでは、ポタージュスープよりちょっと硬めぐらいにしか固形化できず、容器を傾けるとドロドロって感じでした。
�AエンシュアＨ１００ｍｌ+水１００ｍｌ＝２００ｍｌに対し寒天１ｇで杏仁豆腐くらいのちょうど良い硬さに固形化できました。
やはり、エンシュアＨのみを固形化する場合は栄養剤２００ｍｌに対し寒天１ｇの割合では足りないので、寒天の量を増やす必要がありそうです、…がどうせ水分もいれる必要があるので、栄養剤+水分２００ｍｌに対し寒天１ｇでよいのですね。

もっちさん　わかばさん　こんにちは　
今回の件，非常に参考になります．ありがとうございました．やはりわかばさんのいわれることが正しいようですね．訂正を訂正します．どうも御迷惑をおかけしました！！　凝固の難易についてについては，昨日のうちに伊那食品に問い合わせしております．そちらの返答も待ちましょう．

皆さんこんにちは。伊那食品工業と申します。
「経腸栄養剤」の固形化についてのご質問をいただきましたので、お邪魔して、お答えさせていただきます。

寒天は、「水と水を結びつける」ことによってゼリー状に固まります。これが、寒天の「ゲル化」のしくみです。
つまり寒天は脂肪分（油分＝疎水性）の多い物や固形量が多い（＝水分量が少ない）ものを固めるのが苦手、ということになります。
「エンシュアＨ」は「ラコール」や「エンシュアリキッド」に比べて寒天が結びつくための「水分量」が少なく、脂肪分も若干多いため、他の栄養剤に比べて固形化しにくいと思われます。

寒天の溶解のためには水分が必要ですので、エンシュアＨを固形化される際も、別に水（湯）で溶かしていただく必要がありますが、水分量をあまり増やさずにお使いになる場合は、
もっちさんがお試しになった�Aの分量のうち、水（湯）を50mlくらいまで減らしていただくことが可能です。ただし分量が少なく、熱湯が冷めやすいため、手早く作業をして寒天を溶かしていただくことがポイントになります。

寒天につきまして何かご不明な点がございましたら、
またご質問くださいませ。よろしくお願い申し上げます。

↑「かんてんぱぱ」さん　ありがとうございました．
「もっちさん」も「あおば」さんもありがとございました．勉強になりました．

訪問看護師のかあかです。
胃瘻からのＭＲＳＡが消えなくて悩んでいます。
訪問時に交換したり、石鹸、お茶での洗浄、抗生剤を使用せずがんばっていますが、取れません。利用者の家族の方は在宅複合施設という、ショートスティ・ディサービスを希望されていますが、ＭＲＳＡが出ていると、それができません。感染兆候がなくてもでてきます。
何か良い方法はないでしょうか？
痰と胃瘻からＭＲＳＡのでている利用者の方がいらっしゃり、バンコマイシンを使われたそうですが、痰は消えたましたが、胃瘻は消えなかったそうです。
栄養剤を、甘くないものに変えようか・・・。など、考えてみるのですが・・・。
ＭＲＳＡが出ている方に関しては、チューブの種類は特に関係あるんのでしょうか？
何かアドバイスありましたら教えてください。

まず、創部感染が問題となるのは、かあかさんが悩んでおられるMRSAの場合がほとんどです。おそらくは、pull法で胃瘻作成時に咽頭部のMRSAを創部に播種させたものと考えられます。大切なことは、胃瘻作成時に播種させないことです。
その方法は、咽頭MRSAが認められた場合には、咽頭MRSAを除菌してからpull法で行なうか、introducer法で行なうか、オーバーチューブの付いた胃瘻作成キットを使うかです。
さて、話を元に戻し、MRSA創部感染を起こしてしまった場合には、当然難治性です。瘻孔周囲炎だけでなく、液漏れやひどい場合にはバンパー埋没症候群に至ることもあります。
治療として、はっきりとしたコンセンサスを得られている方法はありませんが、瘻孔周囲炎程度の軽症なら、バクトロバン軟膏をチューブ周囲に塗りチューブを奥に押し込み、創部全体にバクトロバンを塗布することで改善したとの報告があり、私たちも試しましたが、非常に有効でした。問題は保険適応にならないことです・・・。しかし、瘻孔周囲炎にとどまらず、周囲脂肪組織に波及し蜂窩織炎状態になっておられる場合は、やはり、バンコマイシンの全身投与は必要になると考えられます。さらに言えば、本人の全身状態（栄養状態）が悪化していたり、糖尿病等の免疫低下を来たす合併症があれば、さらに治療に抵抗します。
局所の状態と全身状態を確認した上で治療方針を考慮することが必要と思われます。
少しは参考になりましたでしょうか？

感染兆候がないのですか？？それなら保菌ですよね。ＭＲＳＡ保菌者の入所を断ることはできないと厚生省が発表していたはずです。ＰＥＧの細菌検査はなぜしたのでしょうか？胃瘻増設したら皮膚のバリア機能が無いわけですから、常在菌であるＭＲＳＡが検出されるのはあたりまえのような気がします。発熱、発赤など感染兆候があれば、バンコマイシンの全身投与、バクトロバンの局所投与も考える必要がありますが、感染兆候が無いのであれば、どちらも耐性菌を作る可能性があり投与する必要はないと思います。
瘻孔周囲が潰瘍形成されているようでしたら、きれいに洗浄してから、フィルムドレッシング、デュオアクティブなどをはり、潰瘍を早く治すのが大事ですよ。

皆さんこんにちは　　太朗＠老健経営者モードです．
　ボクの老健はＭＲＳＡの方を受け入れています．でもそこに至る過程は本当に大変でした．老健を開設した当時，近隣の慢性期療養型施設は病院を含めＭＲＳＡ陽性者の受け入れを拒否していました．当時はすでにＭＲＳＡが保菌としても存在することが認識されており，慢性期療養型施設で保菌者の受け入れをしないという事実に憤りを感じていました．そのため，せめて自分の経営する施設だけはその様なことがないよう，ＭＲＳＡ保菌者の受け入れを表明しました．しかし地方の一施設が単独で受け入れを開始することは，内外の大変な反発の対象となりました．職員は得体の知れない菌に恐れおののくので，近隣大学の細菌学教室の院内感染に対する資料をもとに勉強会（説得会）を繰り返しました．近隣の医療従事者からも「あそこは汚い菌を受け入れる施設」と陰口をたたかれました．その後，誤解を払拭するため説明を続け，理解されたかどうかは知りませんが，とりあえず現在に至っています．
　でも実際は，まだまだ「かあか」さんの環境が多く目立ち，厚生省や細菌学教授，はたまた医者が何と言おうと，そこで働く現場のものにとって，イヤなものはやはりイヤなので，今の状態はおいそれとは変わらないでしょう．だからボクは胃瘻に限らず，はっきりとした感染徴候や排膿があるときを除いて，培養検査はしません．訪問看護婦さんから時々鼻腔培養をして下さいといわれるときもありますが，忘れたふりをしてあえてしてません．患者さんが大変な思いをしますし，行き先が無くなってしまうと困りますから・・・．今後，介護施設が増え市場原理が働くと状況が変わってくるのではないでしょうか？
　つい熱くなってしまいました．ゴミレスでした．

皆様、本当にありがとうございます。
バクトロバン軟膏について、主治医に相談しようと思います。
ありがとうございます。
大変感謝しています。今のところ、周囲に炎症症状はなく、全身状態もＰＥＧのおかげで、ＧＯＯＤです。今回、施設のかたから、少しは延長していただいたのですが、やはり予定どうりの入所は拒否でした。太郎さんのような方のいらっしゃる所があれば本当に家族の方は幸せですね。今回、療養型入院を検討したり、いろんなところに当たってもらっていますが、現状、個室を確保してくれている施設はあっても２部屋くらいで、ＭＲＳＡの方への部屋は満室です。家族の少しの休息も、できなくなりました。
ＭＲＳＡを消滅させるように、陸の孤島の遭難者さん、ラップ大学１年生さん、太郎さんのアドバイスを即実行します！！
本当にありがとうございました。

太郎先生の行動に感激しました。
忘れた振りして培養検査をしないという行為まねさせて頂きます。添書とかにも感染症の記載欄がなくなればいいんですけどね。この人は、○○感染症だから・・・というのは差別問題ですよね。誰にでも感染症は起こりうるものという認識が必要で、標準予防策をどこの病院、施設も徹底するのが重要ですからね。太郎先生のような熱くなれる方が日本にはもっと必要ですね。
＞かあかさん
ＭＲＳＡは常在菌ですから消滅はしないですよ。何回も検査すれば必ず陽性になります。炎症兆候が無いようですのでバクトロバンは控えた方がいいかと思います。緑茶については私もいろいろ実際試しましたし文献も探しましたが、特にＭＲＳＡに効果があるようなことはありませんでした。炎症がある場合に抗生物質と併用すれば効果があるかも？という程度が今の私の知る限りです。これもしっかりしたエビデンスはありませんが。
ってことで、現状はなかなか困難ですね。太郎先生のように保菌者のことを理解してくれている施設がきっとあるのでがんばっていろいろあたってみて下さい。力になれずすみませんでした。

とんでもないです。
色々とアドバイス、大変感謝いたします！！
ラップ大学１年生さま　太郎先生さま　陸の孤島の遭難者さまありがとうございました。本当に嬉しかったです。皆さんのような方がいらっしゃる施設をがんばって探します。
でもそうですよね。常在菌ですものね。
皆様のように、色々検討しやってみます・・・といっても受け入れてくれる施設を探すことになるのでしょうが・・・。
悲しい現実ですね・・・。

はじめまして。
ＨＰを拝見して、相談する事を決心しました。

私の父の胃ろうについてです。
父はＡＬＳの患者です。２０００年に発病し、この３月に
呼吸困難となったため、人工呼吸器をつけることになりました。
呼吸困難になる前から、嚥下機能もかなり落ちてきていたので
呼吸器をつける手術をした後、胃ろうの手術もしました。

呼吸器の手術の後、父は声を失いましたが、呼吸が楽になったと
顔色もよく、術後の経過は良好と思われました。
その間、食事は鼻から管を通して経管栄養食を取っていましたが
特に何の問題もありませんでした。

胃ろうの手術をした後から、下痢が続き、発熱も頻繁にありました。
下痢については、ナースから経管栄養の落下速度により下痢を起こす
と説明され、一食につき３時間（４００ｍｇ）かけるようにしましたが
下痢が止まった事はありません。
父に聞いてみると、ガスがもれるように出てくるとの事です。
医師に聞いてみても、「風邪なのでは」と、とりあってくれません。

現在も入院中のため、平日は母が毎日通っているのですが
下痢と熱で父はいつも機嫌が悪く、母にも精神的な疲労がたまってきて
こんな事ではいつまでも退院できないと思いました。

母の訴えにより、３日前から経管栄養食を止め、点滴で栄養を
取るようにしたのですが、回数が減っただけで、下痢は続いています。
（経管栄養時→１日１１回程　点滴時→１日３回程）

素人の私でも、下痢の原因は胃ろうの手術にあると思います。
呼吸器の手術前後、鼻から経管栄養を取っていた時も
下痢をする人が多いと聞く中、父の場合は固形の便が出ていました。
熱も出した事はありませんでした。

相談するにも、担当のケアマネージャーさんにも良く分からないらしく
誰に相談するか、ここ数日真剣に悩んでいました。

私の父のような状態は、どのように対応したらよいのでしょうか。
どうかご回答くださいますようお願いします。

　こんにちは、お父様の病状をご心配なさる気持ち、お察しいたします．ご本人様を診察していませんので、あまり無責任なことは言えませんが、通常、胃瘻造設の手技そのもので下痢が誘発されるとは考えにくく、細菌感染などの併発がないのかどうかよく調べて下さい．（熱もあるということであればなおさら感染症を疑います）（特にＭＲＳＡ腸炎など）通常の下痢であれば経腸栄養の中止とともに改善するのが普通です．便の細菌検査や血液での炎症反応をチェックしてもらって下さい．必要があれば抗生物質を経腸的（胃瘻から）または経静脈的（点滴で）投与して下さい．また、絶食にすることで便の回数が11回から3回程度に減ったということであれば絶食は有効だと思います．絶食にして状態を安定させてから次のステップに移るようにしていった方がよいと思います．胃瘻からの栄養を行う際にはゆっくりと小量の流動食から注入するようにした方がよいでしょう．
　はっきりとしたことは言えませんが、主治医や看護師と納得いくまで話し合うことが一番大切だと思います．お父様の回復をお祈りいたします．みっくんでした．

PDNdairi はじめまして。おサル先生と申します。
たいへん困った事態であることを、心よりお察し申し上げます。
みっくん先生がご指摘されましたように、いろいろな原因に対して思いめぐらせる必要があろうかと存じますが、ひとつ思いついたので、追加させて下さい。胃瘻造設術後には抗生物質の静脈投与がなされると思いますが、その抗生物質起因性の下痢という可能性はございませんでしょうか？大便のＣＤテストなどを担当の先生にお願いしてみてはいかがでしょうか。
　私からもお父さまの一日も早い症状改善をお祈り申し上げます。

１４Frの胃ろうチューブを入れて帰ってきた患者さんがいるのですが、チューブが細く内服が詰まりそうな為、１６Frのボタン式バルーンに変更したいのですが、（造設は３ヶ月前です）
そのまま無理に挿入はできないものでしょうか。最初からやり直しで瘻孔を広げないとダメでしょうか？何とか患者さんに苦痛を与えないように出来る方法はないでしょうか？

その程度のサイズアップであれば、普通に胃瘻の入れ替えでやれます（ペアン等で瘻孔を広げてから挿入）。内視鏡下で確認しながらやれば特に問題はないでしょう。

今朝、基金に電話してみました。
創傷処置で請求してくださいとのことでした。
お騒がせいたしました。

すみません。返信にしないで出してしまいました。
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