はじめまして
うちの病院（療養病棟）は胃ろう交換のPEGを患者負担で買ってもらっています。包括されているため保険請求できないとのことでしたが先日特定保険医療材料費として保険請求できると言われ調べましたがわかりません。入院中の方は請求できますか？医療保険適用病床と介護保険適用病床と分かれていますが、介護病床の方は外来扱いで保険請求はできますか？　

算定っこさんこんにちは　太朗といいます．
介護保険病床はチューブなど材料費は包括扱い（請求できない）となり，他診療施設で交換しても，その患者さんが介護保険施設に入所の場合は，交換した診療所からの保険請求は出来ないと覚えています．つまり外来で交換に行っても材料は介護保健施設から持参する必要があるということです．ウロ覚えなので保険医協会などで御確認下さい．

皆さんこんにちは　太朗です．
胃瘻栄養でバルーンチューブを利用しているとき，バルーンが蠕動にのって腸に行ってしまい，腸の通過障害などをおこし困ってしまう例について報告がありました．そのような合併症の予防法について提案します．
その一：テープで固定
体外固定板の末端側（注入口の方向）のチューブの部分に，布テープを３重か４重，グルグルと巻いておきます．そうすればチューブが奥に入ろうとしても，固定板が巻いたテープの部分で引っかかってストッパーの役割になり奥に行かないのです．この方法で大体は対処が可能です．
その二：糸で縫合
チューブ自体と体外固定板を糸で縫合し固定します．固定に関しては外科器具を使用しても良いのですが，注射針を利用しても可能です．注射針を利用するときは，�@注射針を固定板を貫きつつチューブを串刺しにする，�A注射針の中に糸を通す，�B針を抜く（糸は固定板とチューブを貫通）�C糸を結紮，の行程で簡単に出来ます．ただバルーンチューブの時はバルーンルーメンに針が刺さらないように気を付けて下さい．

皆さんこんにちは　経腸栄養剤固形化マニアの太朗です．
ＨＥＱ研究会の商品展示ブースでナイスな食品を発見しました．それは「テルミールソフト」という商品で従来からあるテルミールという液体経腸栄養剤を寒天である程度固めてあるものです．固めると言っても硬さはマヨネーズ程度で，いわゆる固形化や半固形化からはほど遠いですが，調理の必要なくある程度の粘度がえられるため，もしかしたら液体経腸栄養剤の問題点解決の一躍を担えるかもしれません．胃瘻からの注入で合併症が減少したという報告もあるようです．試してみてよかった人もよくなかった人も，使い心地を報告いただければ幸いです．

僕のおじいちゃんが誤嚥から肺炎を起こして老人ホーム
から病院に入院したのですが、最初は、ある程度体力
が回復したらＰＥＧをしますって担当医がいっていたのに
1ヶ月後にはＰＥＧをすると危険度が五分五分です
といわれそのまま点滴だけなのですが、ＰＥＧの手術って
そんなに大変なんでしょうか？10分で済むらしいのですが、
危険度五分五分でもＰＥＧの手術をするべきでしょうか？
個人的な意見では10分で手術が済むのならＰＥＧをした方
が良いと思うのですが技術の差で10分以上かかるようなら
やめたほうがいいと思うのですが、教えて下さい。
よろしくお願いします。

町医者の太朗です．タッキー＆翼さんこんにちは
おじいちゃんの状態もわからないし「危険度五分五分」がどの様か状態かよくわからないので一般論で強縮ですが一言．患者さんの病気をよくしたい！という気持ちは御本人家族のみならず，その患者さんに携わる医者や看護師などの医療従事者も強く持っています．その“病気をよくしたい”と思っている医師が，わざわざ患者さんの“病気を悪くする”方法（今回の場合は胃瘻）を選択することはないと思うんです．治療行為には必ず副作用と合併症があります．その副作用や合併症を勘案した上でも治療を行った方が良いと思う時，医者は患者さんに治療を提案します．胃瘻には確かにいろいろな合併症があり，ご不安になる気持ちはよく解ります．その不安な気持ちは，まず胃瘻を提案した主治医にぶつけてみるのが良いのではないでしょうか？　医者からしても「ありがとうございます」しか言わない患者さんより，いろいろ不満や不安をストレートにぶつけてくる患者さんの方が，治療に対しての共通した目的意識を構築しやすいので何かとやりやすいもんです．

はじめまして
重症心身障害児施設にて、ＰＥＧより経腸栄養（小児３例を担当しています。ほかに成人例もあります。）しています。
中でも１例は、経胃栄養ではなく、PEGから経腸栄養チューブを使用して、経腸栄養をしています。　
現在、バード　ガストロミーチューブ（胃瘻チューブ）を留置し、その中に　シラスコンチューブ（経腸栄養用）を通して、先端の錘を十二指腸水平脚辺りに置いて（空腸まで持っていけず）栄養しています。
＜PEG造設後食道れっこうヘルニアを再発し（噴門形成術済）しばらくは経胃注入にて問題なく栄養できていましたが、胃瘻ろう孔の拡大と栄養物の漏れの問題も併発したため、胃瘻チューブに、経腸栄養を実施しました。＞
交換留置が簡単で、胃瘻部に負担をかけない経胃瘻的空腸栄養チューブの製品の紹介をおねがいできないでしょうか。

中村さんこんにちは　太朗といいます．
経胃瘻的空腸栄養チューブには，ダブルルーメンチューブ（太いＰＥＧチューブの中に細い空腸用のチューブがある）とシングルルーメンチューブ（バルーン型ＰＥＧチューブの先端が長くなって空腸に届く）があり，胃内容物の吸引の必要性がないなら，後者の方が挿入も管理も容易と思います．
シングルルーメンチューブなら，挿入時にスタイレット（胃の中でたわまないようにする棒）を入れて挿入すると比較的簡単に挿入できるように思います．スタイレットはどこにでもある銅線で，手作りで簡単に作成可能です．
シングルルーメンのチューブはクリエートメディック社さんか株式会社トップさんで発売していますのでお問い合わせ下さい．

【参考論文】
胃食道逆流のある高齢者に対しTGJ　tube（Transe Gastrostomal Jejunal tube：経胃瘻的空腸栄養ューブ）を用いた経管栄養管理により在宅管理が可能になった1例 　蟹江治郎他，日本老年医学会誌　第34巻第１号　p.60-64 1997/01

昨晩質問した後に談話室読みました。よみごたえありすぎですね（笑）。太郎先生どうもありがとうございました。よくよく考えて、まず速度を緩めることからかなと思ってます。看護師さんと相談してみます。早くなっちゃうことが多いんですよね。固形化は先生と相談です。やるならファルマのムースベースを使ってみようかと思います。でも食道ガンで前胸骨にボタン留置していても固形はいいのかしら。
No294を読んで⇒ハリスで栄養量を設定するときは理想体重で、水分量は現体重でやってます。高齢の方ほどBMIと栄養状態とは関連は？？？と思うので、AMC,CC等、平均身長、理想体重、予想体重はJARD2001を参考にしています。
久々にきたらやっぱり勉強になりました。栄養指導や病院食の業務に追われる毎日ですが、ここを参考にしてベッドサイドでもがんばります。

はなさん，皆さんこんばんは．固形化マニアの太朗です．
経腸栄養剤を固形化して注入する際の固形化剤に関してはいろいろ試してみました．固形化にあったって，その固形化剤の選択は以下の点を考慮して選択をしました．
＃１．安価であること
＃２．粘度を増さないこと　→粘度があると注入しにくい
＃３．体温で溶解しないこと　
＃４．カロリーに影響を与えないこと　
＃５．入手が容易であること
＃６．調理が容易であること
＃７．硬度の調整が容易であること
当初固形化は卵を使用していましたが＃１＃４の点で問題があり断念，ゼラチンも考えましたが＃３の点で問題があり試す前に断念，試行錯誤の末粉末寒天にたどり着いたわけです．ムースについては試していませんが，＃２の点でもしかしてチョット引っかかるかな？　一度チャレンジして使い心地を教えていただければ幸いです．

イロウをおじいちゃんにしている家族なんですが、チューブの中にいつも(注入が終わった後でも)、水が満たされています。
中にはプワプワ浮いていたり、中の壁が汚れているように思うのですが。。。
その水っていつもあったほうがいいのですか？
中の汚れって防ぎ様が無いのですか？

　こんにちは、ようこそ談話室へ．
　チューブ型の胃瘻の最大の悩みはこのチューブの汚れですね．残念ですが、完全に防ぐ方法は今の所ありません．
　流動食注入後や薬の注入後に水かお湯を注射器で勢いよく注入する「フラッシュ」と、その後で「酢水の停滞」（検索参照）をさせておくこと、そして汚れてきた時には「専用ブラシ」で早めのお掃除、そういった対策でなるべくきれいに長もちさせて使いましょう．バルーン型のチューブでしたら汚れてきたら早めに交換しましょう．

教えていただいてありがとうございました。
早速検索で酢水を調べました。
明言してはなかったけど、酢水は次の注入まで入れっぱなしで良いということですよね？
いまは、ただの水が入れっぱなしになっていて、それも良いのかしらと、ずっと疑問でした。たまり水は悪いと言うし。
早速、看護婦さんに言っておじいちゃんに試してもらいます。

そうです．酢水は次の注入まで入れっぱなしでよいのです．次の注入の時にもそのままつなぐので酢水は体内に注入されますがそれでもかまいません．一度汚れたチューブがこの方法できれいになるわけではありませんが、これから先のチューブの劣化を遅らせる効果はあると思います．ぜひ、試してみて下さい．

皆様こんにちは、訪問看護師のもっちです。教えていただきたい事があります。80歳男性、脳梗塞後遺症(発症3回H5・7・14年)で右片麻痺、ADLは自力体位交換何とか可能だが、他は全介助、H14年4月胃癌(噴門胃体部にB�V病変進行し嚥下困難となりつつある)が発見され、本人・家族共OPE希望せず。補助栄養目的でH14.7.24ボストン社製ワンステップボタン24FrPEG造設されました。PEGの中を通してそのままJ-チューブ(たぶん12Fr？)が空腸下行脚まで留置されており、PEG造設医がどこからか見つけてきたJ-チューブ用ではないストッパー(やや緩い)が付いているので、それ以上J-チューブは中には入っていかないのですが、引っ張れば抜けてしまうので、固定法に苦慮しております。現在は謎のストッパーの上からYガーゼで固定し、さらにJ-チューブをテープで皮膚に固定しています。PEG造設医と相談もしたのですが、絹糸でJ-チューブとワンステップボタンを縛ろうか、ホリスターのドレーン固定バリアはどうだろうかetc…良いアイデアが浮かばず、よい方法をご存知の方、専用固定用具がありますというメーカーの方、ご教授下さいませ。
もう1つ、PEJの場合カテーテルが細いので、お酢の停滞は必須との事ですが、お酢の濃度はどのくらいがBESTなのでしょうか？

(噴門胃体部にB�V病変進行し嚥下困難→通過障害…でした。

　こんばんは、もっちさん．みっくんです．
　チューブに停滞させるお酢の濃度は4〜10倍くらいが適当のようです．10倍濃度で十分にチューブをきれいに保つという目的を達成できるようです．（薄い方が香りが気になりませんので当院は10倍酢水を使用しています．）
　さて、御質問にあったJ-チューブの固定方法については残念ながら当方では胃瘻の内腔を通すタイプのJ-チューブの使用経験がほとんどないので、お役にたつ答えができません．
　moemoe先生、おサル先生、太朗先生、border.S先生、どなたかＨｅｌｐ下さい．

もっちさん，みっくん　おはようございます．　太朗です．
ボタン型胃瘻を経由してＪチューブを空腸内に挿入しているということですね？　Ｊチューブってどういうものかチョットわかりませんが，経鼻胃管みたいなものなんでしょうか？　だとすると規格外の製品の組み合わせとなりますので確かに固定は大変そうですね．自分なりに対策法を考えてみました．超個人的な意見なので聞き流し（見流し？）て下さい．
（方法１：チューブ固定板を購入する）
クリエートメディック社にチューブ固定板があったと思います．同社の胃瘻造設キットに入っている緑色の体外固定板と同じものです．この固定板と経鼻胃管を固定して，固定板と皮膚をテープ固定すれば何とか固定は可能です．でも正直あんまりスマートな固定法ではないですね．
（方法２：現在の組み合わせを止め，専用の経胃瘻的空腸栄養チューブを使用する）
胃瘻を経由して空腸にチューブを挿管するキットが各社から販売されています．ワンステップボタンからそちらのチューブに変更してはどうでしょうか？　方法１よりはスマートです．ただこのチューブの挿入には瘻孔が完成していることが前提となりますので御確認下さい．
（方法３：経鼻胃管を止め，胃に栄養剤を入れる）
噴門部病変だと病変部により胃食道逆流はおきにくくなっている事例をよく見ます．空腸挿管を行った理由を聞かずに無責任なことを行ってはおかしいと思いますが，経腸栄養剤の投与速度を変えたり，固形化したり，増粘剤を使ったりいろいろ方法がありますのでトライしてみてはどうでしょうか？

みっくん先生・太朗先生レスありがとうございます。私も、どうしてPEJ用のキットを使って増設しなかったのかと思っているのですが、後の祭です。普通はバンパー型でチューブ型の内腔を通してジュジュナルチューブを留置しますよね。これなら誰も固定法に苦労しないし、引っ張って抜けたりしないのですが、なぜかワンステップボタンでPEGを造設して、その中にジュジュナルチューブを通して留置してあるので困っています。家族は抜けてしまわないかとビクビクしているし、ご本人はテープかぶれで痒いし…まだ経口摂取もできているので、太朗先生のおっしゃるように、ジュジュナルチューブを抜いてしまってワンステップボタンのみ使用し、普通に胃に栄養剤を入れ、瘻孔が完成してからPEJ専用の太目のチューブを留置しなおしてもらうのが良いと思うのですが、医師ではないので訪問看護師ではどうしようもありません。在宅主治医に相談してみようかしら…

久しぶりにのぞいたらなんかすごくなっていて驚き！！です。質問を相談室でとりあげてもらってうれしいです。というわけで、今日も悩める栄養士です。。70歳男性、食道ガン術後⇒脳梗塞⇒ＰＥＧ増設⇒げりがお盆明けから続いていました。身体計測からの推定体重43kg、1500kcal/1800ml,Fat63g,Prot55g,300Osmの栄養剤（乳糖不使用）でした。栄養剤の量を1800に上げたころから下痢がでたかもしれないそうした。あと栄養剤に食塩9ｇを添加していました。ラックビーがでていました。
質問1.下痢がひどい場合は（オムツからじゃじゃもれ）栄養剤は中止または変更？
質問2.下痢しているときにラックビーはどうなのか？
質問3.栄養剤の食塩は添加すべきか？
1.私は栄養剤の中止の検討は先生におまかせして、この方には水分量が多すぎると思い、1500kcal/1500mlとしPro75g,Fat33g,Fiber9g,の栄養剤に変更をお願いしました。
2.ラックビーは中止の検討をお願いしました。
3.栄養剤の食塩添加は中止としました。下痢後の補水は白湯だったので輸液しないのならポカリをお願いしました。
ああーどうでしょうか？長くなりました。皆さんのお返事をまっています。おりしも北の国からでは五郎さんが内視鏡をのんでいる・・がんばってごろーさーん。

またながながとすみません。
ちなみに栄養量は身体計測⇒JARD2001⇒推定身長と体重⇒ハリス⇒栄養量設定、水分設定です。足の骨からの推定身長もやってるんですがううーんって感じでして・・・。メタバインかってーと思ってます。

はなさんはじめまして。
とある病院で栄養士をしています。
自分も頚骨高からの身長推定はやっていますがやっぱり誤差がはげしいですね。なにか他にいい方法ありませんかね？やっぱメタバイン？
ＡＣやＡＭＣの測定はある程度の精度は出てきたので栄養管理のモニターには使えるようになりましたが・・・

はなさん，栄養士さんおはようございます．　太朗です．
【下痢について】
胃袋って入口と出口がぎゅっと締まっていて，胃の中身が上にいったり下に行ったりしない構造になっているんですね．でも胃カメラなんかで胃をのぞいてみると，出口がパーパーに開いている人，結構いるんですよ．そんな人に液体をドバッと入れるとどんどん腸の中に流れてしまい，その量が腸が吸収できる水分量をこえると下痢になるということです．だからラックビーのような乳酸菌製剤はあんまり効果がないですよね．
対策としては胃の中身がどんどん腸に流れないようにすることしかないですね．対応としては�@経腸栄養剤の流入速度をゆっくりにする，�A一回の経腸栄養剤の投与量を少なくして何回も投与する，などが良いと思います．それでもしだめなら�@経腸栄養剤の固形化を行う，�A２４時間持続流入ポンプを使う，等の方法があります．固形化に関してはＨＰのワンポイントアドバイスをご覧下さい．
【身長について】
身長に関しては下腿長を利用した方法が便利です．“[No.294] 経管栄養のカロリー設定と水分量について”に書いてありますので御参考にして下さい．
（身長の計算）
身長＝3.23 X 腓骨頭最隆起部から外顆最隆起部の距離 + 49.6

以前、知人のPEG自己管理でお世話になりましたKOTORAです。最近お会いしたら「エンシュアという栄養剤を６缶、一日10時間かけて入れているので、家の中でも栄養剤の袋を下げる点滴棒のようなものを一日中使っている。するとついつい寄りかかって歩くので、体が偏ってしまう。」とのことでした。確かに姿勢も悪くなっておられるので心配でした。PDNで紹介されている寒天を使ったり、増粘剤（？）を使う方法なら、一部だけでも固形化すると時間が短くなるのではと思い、教えたいのです。ご本人にが始めるとしたら何処に相談してもらうのが良いのでしょうか。やはり主治医でしょうか？よろしくお願いいたします。

KOTORAさんこんばんは　経腸剤固形化マニアの太朗です．
寒天の固形化について御意見をさせていただきます．まず固形化の段取りですが，教科書的に行けば先ず主治医の先生に「固形化に挑戦したい！」と申し出ていただいたうえで進めるのが良いと思います．しかし固形化という方法自体まだ一般的に認知された方法ではないので，主治医の先生が慎重な方の場合は勧められない場合もあります．確かに固形化に関しては，これから評価が始まる段階なので，慎重な御意見が出ても間違いではないと思います．もしそうなった場合には，後は御本人のご判断だと思います．ともあれやってみたいというときは，自分の意思をしっかり伝え，キチンと話し合うべきだと思います．
さてこの方が固形化を行うべきか否かは，個人的な意見を言えば，是非チャレンジしてもらいたいところです．固形化して，例えば１時間ごとに注入してもらだけでも現状よりはググッと楽になるのではないでしょうか？　なぜ持続投与となっているかわからない状態で，いいかげんな事を言って申し訳ありませんが，御参考にしていただければ幸いです．

こんにちはKOTORAさん、寝ている間はともかく、日中10時間チューブによる拘束があるのでは確かに辛いですね．
寒天による固形化は寒天は普通のお店で売っているものでＯＫです．それでエンシュアとお湯を混ぜたものを固めてみて下さい．
粘度増強食品は、医薬品ではなく食品なので本来は医療者と関係なく使用してもかまわないのですが‥‥
　やっぱりどちらも主治医や看護師と相談しながらトライしてゆく方が望ましいと思います．在宅療養は患者と家族と医療者や福祉関係者等々の共同作業です．何か新しいことをやる時にも、こっそり行うよりはきちんと相談してオープンに行い、皆がいろんな知恵を出し合い、創意工夫しながらすすめていく方がいいに決まっています．良心的な先生は相談にのってくれるでしょうし、患者さん側が見つけてきた情報にもきちんとした敬意をはらって対応して下さるはずです．このHPで紹介されている粘度増強剤と寒天の固形化のページを印刷して担当医に見せてコメントを求めることをお薦めします．その際、長時間の経腸栄養剤による拘束が苦痛であることをきちんと伝えることを忘れないで下さい．
みっくんでした．

　太朗先生、みっくん先生、早速お返事いただきありがとうございました。資料を渡して、相談するよう薦めてみます。
　いつもいつも先生方の迅速なアドバイスがいただけるので安心できます。これからも、よろしくお願いします。

30、31日の褥瘡学会のランチョンセミナーにＰＥＧに関するものがあったので勉強させてもらいます。

「褥瘡委員」さん、はじめまして。おサル先生と申します。褥瘡学会は金沢ですね！　私も参加します。

あすの褥瘡学会のランチョンセミナーのプログラムを転載しておきます。
日時：平成14年８月30日（金）12：15〜13：15
場所：金沢全日空ホテル３Ｆ　Ｄ会場
テーマ：褥瘡を栄養管理で治してみせる
　司会：杉山みち子
演題１：褥瘡治療への提言―合理的な栄養管理は褥瘡治療の質を上げる―　講師・鈴木裕
演題２：在宅患者へのアプローチ―在宅だからこそＰＥＧが重要なんだ―　講師：小川滋彦
　ただし、参加資格は褥瘡学会の参加者に限られるそうです。
　以上で間違いはございませんでしたでしょうか。
　おサルでした。

学会にあまりにも参加者が多すぎて会場の入場制限を受けてしまい、Ｄ会場に入れませんでした。聞けばどの会場も入場制限をしていたようです。
参加予定1800人のところに5000人弱参加したそうです。

褥瘡委員さん、おサル先生です。そうだったんですか…どおりで人があふれていると思いました。本当に大盛会だったのですね。
今後ともよろしくお願いします。

第４回日本褥瘡学会でＨ先生・おサル先生のランチョンセミナーを拝聴致しました。褥瘡委員さんのお話のように、今回の学会は褥瘡対策未実施減算のあおり？を受けてか、恐ろしいほど混雑していました。第１回から参加していますが、こんなに疲れた学会は始めてです。さて、ランチョンセミナーですが、会場のドアも開け放たれたまま、後ろのほうでの立ち見となりました。会場の人たちの反応では、おサル先生のお話の中、バンパー締付け症候群とイソジン塗りたくり症候群について、「おお〜」と感動し、納得している反応があり、これで、世のＰＥＧメイトが救われる日も近いと思いました。Ｈ先生がお話された、１に経口・２に経腸、静脈栄養では身にならないという話が、褥瘡学会のアチコチで発表され、ますますＰＥＧの需要が増えてくるような予感が致します。平成の一休さん考案のティッシュのこよりもスライドで大写しになり感動致しました。

Ｈ先生ではなくＳ先生の間違えでした。訂正致します。

”褥瘡委員先生”折角会場へ行かれたのに入場出来ないとは誠にお気の毒です。さぞかし気落ちされたこととお察し申し上げます。又”おサル先生””もっち先生”ご報告有難う御座いました。お話の内容ではS先生のPEGにかける熱意・熱弁が会場を沸かせたようですね。いよいよ「PEGもメジャー」に一歩も二歩も近ずいた印象がとても強いと感じました。S先生は今回の発表の準備は7月位からコツコツをなさっていらっしゃいました。S先生は私のPEG主治医でもありこのように会場の先生方に感動を与えらたと伺い本当に嬉しいご報告を患者として誇りに念います。(^○^)ニコニコ
合掌三拝

はじめてカキコします。
早速ですが、私は福岡の病院で内視鏡（技師・看護師）を担当しています。当院入院中の胃瘻造設している患者様はすべてイソジン消毒後生食洗浄または生食を浸した綿球でイソジンを取り除きいて拭きあげた後、胃瘻チューブのストッパーまでの隙間に清潔なガーゼをはさみこむ・・・という方法で毎日１回処置をしています。排膿や炎症等があれば抗生物質の軟膏等を使用しています。文献を見ますと在宅での瘻孔の管理は石鹸などを使って洗えば消毒の必要はないと記載していますが、当院内では院内感染予防等の問題にも考慮し、すべての胃瘻患者様において上記の方法で処置しています。しかし、昨今の研修会では胃瘻に限らず褥瘡においてもイソジン消毒の必要性が問われています。今までもイソジンは化学熱傷を引き起こす、良質な組織・細胞を破壊しやすいという問題があり、消毒後生食で流すという方法を当院でも行なっていましたが、その昨今の研修ではイソジンは使用せず、生食洗浄し軟膏を使用という方法が取り入れられ、当院でも褥瘡の場合はイソジンを使用しない処置をテスト的に採用しました。胃瘻は褥瘡ではないので、「イソジン消毒せず」を胃瘻にも用いるか？瘻孔部に排膿や炎症がある患者様のみイソジンを用いるか？検討中なのですが、当院副院長より他院ではどうしているか確認してみようということになり、こちらにお尋ねすることになりました。この件に関してお詳しい方いましたら、アドバイスお願いします。（内容が長くなりすみません）

ひろぶん＠福岡さん、はじめまして。おサル先生と申します。ご指摘の通り、「イソジン消毒」は術後１週間のみで、特にトラブルのない症例では、「洗浄」のみをおすすめしております。軟膏処置は基本的におすすめしておりません。なお、慢性期においては、ガーゼ保護は胃ろう部をかえって不潔にするため、できれば使用したくはないのですが、唯一、「お洋服を汚したくない」という理由のみで止むなく使用する場合があります。胃ろうからの分泌物を吸収する、という目的だけであれば、当掲示板のスター、「平成の一休さん」のお奨めになる「こより状ティッシュペーパー」の方が理にかなっているように思います。
　という訳で、ひろぶん＠福岡さんが今まさに始めようとなさっているケアで間違いはない、と私は思っておりますが、皆さまはいかがお考えでしょう？
　以上、ご参考になれば幸いです。

　こんにちは、ひろぶん＠福岡さん．みっくんといいます、よろしくお願いします．
　当院でもおサル先生のところと同様に現在は造設時はイソジン消毒、その後１週間はイソジン消毒を行いますがそれ以後は消毒ではなく洗浄や清拭をすすめています．軟膏処置はほとんどやっていません．（真菌症の時には行います．）当院ではイソジンを生食で洗い流すことは決まりごとにはしていませんが、貴院のように本来は洗い流した方が皮膚にとって望ましいと思います．
　瘻孔完成後には消毒は不要で清潔保持が一番です．褥創のケアと同様で、入浴がベストと思ってます．瘻孔部に排膿や炎症がある場合も原則はイソジン消毒ではなく、十分排膿し、生食を中心に洗浄しています．イソジンを連日使って、しかもガーゼで覆って大きな絆創膏で固定するのが一番いけません（でも、つい数年前までこれが一般的でした）．どうか、時代の流れにそった新しい方向でケアの手順を決めて下さい．

おサル先生、みっくんさん、本当にありがとうございました。
早速、この方法で進めてみたいと思います。
また何かありましたらよろしくお願いします。

　[No.289]の創感染に関する先の先生の書き込みで疑問に感じた点があります。御存知でしたら教えて下さい。
先生は、創部感染の原因ルートとして大きく３つ、口腔咽頭細菌、胃内細菌、落下細菌の３つを挙げておられました。では、皮膚常在菌と創感染の因果関係については全く考えなくてもよいものでしょうか？
また、術後の看護処置が処置具や手指などを介して患者間感染という形をとって創感染を発生させるという可能性もあるかと思います。（この場合には当然院内感染ということになります。）これについては如何がお考えでしょうか？よろしくお願いします。
　他の先生方でもこの点について何か御存知でしたら教えて下さい。

●　創部感染の原因ルート
創部感染の原因ルートは、主に
１　口腔咽頭細菌、
２　胃内細菌、
３　落下細菌　としましたが、少々表現に不適切な部分がありました。みっくんが言う通り、当然、皮膚常在菌と創感染は関係があります。正確には、３に皮膚常在菌を追加すべきでした。ごめんなさい。

●　最近感じていること
　創部膿の培養をしますと、複合感染が多いです。胃内の細菌がいなくても、胃の停留現象（発熱や炎症）がおきると、胃内から栄養剤が瘻孔となる創に付着して外部からの細菌が感染する場合も無視できないのではと最近感じています。

moemoe先生お忙しいところ丁寧な回答をありがとうございました．皮膚常在菌も感染源になりえるときいて、やっと胸のつかえがとれた感じです．
それから、[No.292] のレスにありました「創部感染と口腔・咽頭菌との相関関係についての論文」の雑誌やタイトル名など教えていただけますか．（ＨＥＱでお会いした時でもかまいません）よろしくお願いします．

moemoe先生再びこんばんは．太朗です．
moemoe先生の正体は存じ上げませんが，ボクにも「創部感染と口腔・咽頭菌との相関関係についての論文」うれしいです．（もしかしてmoemoe先生って，あの有名な先生かしら？　ギョッ）

moemoe先生再びこんばんは．太朗です．
moemoe先生の正体は存じ上げませんが，ボクにも「創部感染と口腔・咽頭菌との相関関係についての論文」うれしいです．（もしかしてmoemoe先生って，あの有名な先生かしら？　ギョッ）

moemoe先生再びこんばんは．太朗です．
moemoe先生の正体は存じ上げませんが，ボクにも「創部感染と口腔・咽頭菌との相関関係についての論文」について教えていただければうれしいです．（もしかしてmoemoe先生って，あの有名な先生かしら？　ギョッ）
＃書きかけメールが２回も行ってしまい申し訳ありませんでした．

６０歳男性、心不全から脳梗塞。寝たきりの半植物状態が５年続きます。昨年９月ＰＥＧを施行。
1）チューブを入れている表皮部分（接している部位）粘膜がもりあがって膿を持ちます。消毒にイソジンで拭いてから生理食塩水で拭き取りエルタシン軟膏を塗り、ガーゼで覆っていますが、度々症状が出ます。改善方法を教えてください。
2）低血糖症状が２〜３日続きます。顔色が青く、多量の冷や汗が出ます。食前・食後とも上昇が見られず、下痢と便秘を繰り返します。

Ｆ．Ｉ．さん、はじめまして。おサル先生と申します。ご質問の１）「粘膜がもりあがって」というのは「不良肉芽」のことでしょうか？　「不良肉芽」そのものは「膿」の分泌とは関係ない事が多いように思いますが、まず外部バンパーは十分に緩めてありますでしょうか？（文面から察しますに、おそらくチューブ型をお使いでしょうか？）つまり、カテーテル自体に１ｃｍくらいの可動性（余裕）がありますでしょうか。バンパーがきついと圧迫阻血により内側から膿が出る原因になります。次に、バンパーが十分に緩めてあったとしたら、カテーテル自体が瘻孔（胃瘻の穴）に対してストレスをかけていないかどうかを観察してください。たとえば、カテーテルがいつも同じ方向にばかり倒されていると、瘻孔に対する横向きのトルクがかかり、圧迫壊死を起こします。バンパーが緩めてあっても、カテーテル自体が引っ張られていたら、同様に内部バンパーによる圧迫壊死は起こりえます。
　次にスキンケアですが、イソジンを洗い流していらっしゃるのは大変良いことだと思います。ただ、エルタシン軟膏（ゲンタシン軟膏）を瘻孔に塗ることはあまり推奨できません。膿が出るのは、前述のように胃の内側のトラブルが原因のことが多いですから、皮膚に軟膏を塗ってもあまり意味がないですし、それ以上に瘻孔からのドレナージ（汚いものが流れ出ること）が悪くなります。同じ理由で、ガーゼ保護もできれば避けたいです。理想は「自然乾燥」です。ガーゼを当てる唯一の理由は「お洋服を汚さないため」です。ところが、ガーゼの悪い所は、いったん水分を吸収するとなかなか乾かないために、局所が蒸れてしまい、細菌の繁殖する絶好の培地になることです。そこで、「平成の一休さん」のアドバイスに従い、最近、私は「ティッシュペーパーをこより状」にして、巻きつける方法をおすすめしております。たしかに一休さんのおっしゃる通り、ティッシュペーパーの長所は「すぐに乾燥する」ことですよね。
　ガーゼよりティッシュペーパーの方がすぐれているなんて、本当に「在宅医療ならではの知恵！」ですよね。これは胃瘻のスキンケアは「消毒より入浴がすぐれている」のに通じるところがありますよね。
　２）低血糖症状については、もう少し詳しい情報が欲しいところです。たとえば、お使いの栄養剤は何？、投与時間は？、１日何回投与？等々です。よろしければお教えいただければ幸いです。
　以上、ご参考になれば幸いです。

F.I.さん、おサル先生です。わざわざＰＤＮ事務局に資料をお送りいただき、ありがとうございました。栄養剤はサンエットＡ200ｍｌを朝３パック、昼２パック、夕３パックとのこと、滴下速度も３時間くらいかけており、適当かと存じます。それなのに、血糖は６０〜７０と確かに低い。そこで、お薬をみてみましょう。ランドセン、ソレムコ（ムコソルバン）、ムコダイン、ストマチジン（タガメット）、アビショット、コフチミ（ビソルボン）。いずれも添付文書には「低血糖」の副作用は記載されていません。ただ、私も最近、全国保険医新聞で読んで知ったのですが、ムコダインなどの痰の溶解剤の構造が血糖降下剤の構造と似ているので、血糖を下げる可能性があることが載っていました。私個人的にはこのような経験はありませんが、他に原因となることが考えられないのなら、まずムコダインを中止（できればソレムコも）してみられてはいかがでしょう。
　以上、ご参考になれば幸いです。なお、ご相談の件はたいへん貴重な事例かと思い、掲示板に回答させていただきましたことをご了承ください。

みなさんおはようございます．太朗です．
[No.289]の書き込みで胃の中は細菌はほとんどいないとういうことですが，高齢者の場合，基礎酸分泌量が一般成人の６−７割ぐらいで（ｐＨはわかりません），その胃に一日1000-1500mlの唾液が流入する状態で本当に感染源とならないのでしょうか？　口腔内細菌と同一の細菌が胃瘻から検出されると言った点については全くその通りと思いますが，「造設時の口腔，咽頭からの細菌感染」は原因の大部分と思いますが，全てであるとはやっぱり思えないのです．
ボクが作ったイントロデューサー式胃瘻造設ではプル法に比べて頻度は少ないものの創部感染はありましたし，以前プル式胃瘻でチュ−ブ感染はなしに胃壁固定糸の部分のみ感染が発生したこともありました．エビデンス無しの私見で結構ですので，御指導御意見が頂ければ大変ありがたいです．

●　胃酸と胃内細菌
　この問題は、過去胃分泌研究会などでかなり議論されました。個人的に資料をお渡しいたします。結論は、太郎さんが言われている通り、基礎酸分泌量が落ち、PHが上がると胃内細菌は増える傾向があります。ですから、「造設時の口腔，咽頭からの細菌感染」が創部感染の原因の多くを占めるが、全てでないというのは、正解だと思います。ですからイントロデューサー式でも感染が生じることがあるのだと思います。ただし、問題はその原因の優先順位です。私が、強調したいのは、PEGは革命的な術式ではあるが、本当に完成された術式でないことです。明らかな不潔手術であるということを認識して、管理すべきだということです。

●　創部感染のEBM
　創部感染と口腔・咽頭菌との相関関係は、現在エビデンスレベルの高い問題と成っています。つい最近もこれに関する論文が発表になりました。


　

moemoe先生ありがとうございました．
今後とも御指導お願い致します．

”ご心配おけしました”18:30PM帰宅致しました。”おサル先生”ご連絡ありがとうがざいました。病院へ駆けつけたとき運良く「食道癌/8主治医」のN助教授とバッタリお会いして直ちに色々と手配して頂いているところに「PEG主治医のS先生」から救急室へ直接電話きました。お蔭様で明日、9/31（土）15:00/PEG交換して頂くことになりました。現在ですが、足を一歩歩くだけで「PEG造設周りが激痛」を起こす状態です。これは以前から同じ交換前の自覚症状です。歩くこと・身体を動かすこと・振動を与える度に身体が敏感に反応し、つど「鈍痛」あるいは「カミナリ電流」が「身体の中を走り抜ける感じです。又「一休さんフアン」様へご意見有難く頂戴させて頂きます。これも「私への励ましと」受け止めております。これからも宜しくお願いします。合掌

「訂正」2段目「食道癌主治医/8主治医」は誤記載しました。
「正解」2段目「食道癌主治医/主治医」と訂正させて頂きます。
　お詫びして訂正させて頂きます。合掌

　おかえりなさい平成の一休さん。元気な声（？）がきけてほっとしました。（思わず心配で今日は何回も談話室をのぞいてしまいました。）
　交換前の胃瘻はそんなにも痛むものだったとは初めて知りました。まだまだ患者様への配慮が足りないと反省させられます。
　それから、学会についてはやっぱり必要だと思います。学会誌や書籍、インターネットでどんな田舎にいながらも皆様と同じ情報を共有することができる時代になったとはいえ、やはり生の議論の迫力はちがいます。ともすれば日々の仕事はマンネリ化してパターナリズムに陥りがちですが、学会研究会への参加の度に、英気を養うというか、初心に帰るというか、明日からの診療の活力が得られるというか、そういうとってもポジティブな気持ちになれます。（特にHEQはそういう研究会にしたいと関係者一同思っています。）それって、最終的には患者さんのためにもなると思います。どうか「先生、しっかり勉強して新しい知識を仕入れてきて下さい」というくらいの温かい目で送りだしていただけたらなあと切にお願いいたします。（患者さんをないがしろに研究しろとは毛頭思いませんが、学会に行く気力もないようなお医者さんもちょっとどうかなと正直思います。）
　では、一休さん早く明日がきて、痛みが早くとれるとよいですね。みっくんでした。

”みっくん先生”ご心配して頂き本当にありがとうございます。緊急時にこそ、普段からのその人の行為が映し絵とあられるものですね！何の前触れもなくいきなり救急室に飛び込んで行ったら食道癌/主治医の/N先生がいきなり目の前に現れるのですから不思議と言えば不思議幸運と念いました。さて、みっくん先生のご意見は私も充分過ぎる程承知致しております【そのテーマについては逆に先生方】から【訴えらていた内容】だったんです。学会の研究発表の成果については勿論尊重してますし、本当にご苦労様と有難う御座いますと申し上げたい位なんです。私は先生方とこの件はことあるごとに話を聞かされておりました。売れっ子になればなる程、先生方が急がしすぎて本業にまで手が回らないから患者さんには本当にすまないと念っていると何回も告白されました。でも、私達患者の方がむしろ怠けてるのではないかさえ念ってました。先生方があれだけ【一生懸命/研究発表】されているのに我々患者は【そのような集い等皆無】とはいいませんが、比較すれば圧倒的に少ないからバランス取れていない、いや【先生任せ】【先生頼み】と言う構図になってしまっている実態こそ多いに反省しなければなりせんね。そして、この課題はむしろ我々患者・家族関係者がもっと自分ごととしてやれる範囲内でもっと積極的に動くのが本筋かもと気付かされました。今回ご案内した【○○○○患者の会】立ち上げもその一環と受け止めて頂ければ幸いです。痛みに耐え兼ねてつい【弱音を吐いてしまった自分が恥ずかしい】です。話は変わりますが明日、恐怖のPEG交換の件は一瞬ですが【ズボット】【ブスット】あれは【痛過ぎ〜】です。来年夏ごろ痛くないバンパー型ボタン式が出来そうだと言う情報が実現しますよ願うばかりです。いつも心優しい♪みっくん先生♪へでした。(^○^)少し元気が出てきました^^^明日は頑張るぞ

朝、平成の一休さんのカキコを見ながら、出かける前なので何も書かずに出かけてしまい、どうしたものかと思っていました。
とりあえず明日交換していただけることになったのですね。
でも今頃は痛がっているのでしょうね。
「痛いの、痛いの飛んでけ〜」
明日まで無事に過ぎることを祈っています。

僕は２９日に交換してもらいました。
バルーンのボタン型に変えたので、１ヶ月で交換してもらったのですが早かったのですかねえ？
痛みは全然ありませんでした(^^)v
(゜▽゜*)あっ！でも１９日に腸閉塞になり、危うく入院するところでした。エレンさえも胃から先に入らず、夜中中トイレに通っていました。次の日も、薬を飲むために飲んだ水さえも戻してしまい、入院を覚悟しましたが、やっぱり入院は嫌なので断って点滴に通い、１週間絶食にしていました。今はゆっくりですがエレンが摂れるようになってｈっとしています。

平成の一休さんの交換がうまくいって早く痛みから解放されますように！(￣人￣)オ・ネ・ガ・イ♪

平成の一休さん、大丈夫ですか？　Ｓ先生は会期中ですが、予定を繰り上げて東京へ戻られるご様子でした。あすが待ち遠しいですね。さて、Ｓ先生のご講演は立派でした。褥瘡学会という言わば経腸栄養やＰＥＧなど門外漢（失礼！）の学会で、その有用性を力説して来られたわけですから、その社会的インパクトは計り知れないものがあると思いました。つまり、「褥瘡」の専門家たちにＳ先生は経腸栄養の重要性を啓蒙してきたわけですから、専門領域の垣根を取り払う「エポックメーキング」なご講演だったと思います。会場は定員200名の倍以上で満員御礼、立ち見状態で足の踏み場もないくらい盛況でした。以上、今日の褥瘡学会の報告でした。

”本当におサル先生は優しい方”です。S先生の8月の予定は殺人的だした。H先生もSせん先生はことことん迄やる人間だから心配だってとても心配していらっしゃいました。性格はS先生と一休さんはうりふたつです。私も徹底的にやり方ですから似たもの同士ですね。だから、どんどんと話がトントン拍子に進むのかもしれませんね。どんな仕事もリズムがあると念います。そのリズムを会得された人が上り詰めるのですね。S先生は先生と看護師や他の医療仲間との垣根を取っ払うことに一生懸命です。すこしずつですが院内の雰囲気が変わってきました。【病院の方針が患者の立場にった医療に転換する】と【病院長が既に宣言】しているわけですから、もう大変ですよ。【患者あっての病院が合言葉】のようです。1人の患者さんを診察するの何分かかるか統計をとりを開始ました。その方針が出る前に患者・家族から診療時間待ちが長すぎる・いきなり先生が不在の場合がると多くの苦情が病院長へよせられたようですよ。ちなみにS先生は1人15分と時計と睨めっこして診察なさっておらっしゃいます。廊下では患者が1H〜2Hもまたされてと大声で怒鳴って怒って帰る始末です。何せ1日4000人位の外来患者が怒涛のように押し寄せるてくるわけですから当然先生不足になるのです。患者は増える一方これからいったいどんな時代になるでしょうね。私にも判りません(^○^)ookowa~^^
さて、学会の報告会盛況の報告をお受けし安堵しました。合掌。

”みなさん”ご心配おかけしました。予定通り【東京慈恵会医科大学/外科/PEG主治医/S先生/PEG交換無事完了】致しました。約束の時間15：00ピッタリに急遽、講演会場の金沢市から駆けつけて頂きました。早速、交換に入り【ブボット】と抜いて【ブスット】挿入する作業は手順通り【僅か5分弱】で完了致しました。が【痛いの何のって言葉で語り尽くせない苦痛】です。【キット・メーカー】の方はどうかどうかこのような【激痛を伴うキット交換】をしないで良いような【PEGを一刻も早く完成】して下さい。PEGを造設する患者さんは、それ以前に【大変な術後障害か難病を抱えた患者】さんばかりです。その【大きな負担の上】に更に、こんな痛い念いをしてPEGを交換しなければならない事態、患者さんにとって【肉体的・精神的に大変に負担が重い】です。今回は交換後、5分位体調の様子を観察しておりましたが【今迄の痛みは消え】只今/自宅のPC/からご報告させて頂いております。何はともあれ、PEG主治医【dr/suzuki】食道癌主治医【dr/hanyu】PC→見て→dr/suzukiへご連絡下さった【おサル先生】この情報を聞きつけて何度もPCを会場で開き【投稿欄で情報収集】なさってご心配おかけした【みっくん先生】には心から御礼申し上げます。至らぬ者の代表格である一休にこれほどきずかって頂き幸せ者です。今後共こりずにご教示の程宜しくお願い申し上げます。
【たかちゃん】【ミントさん】【旅は道ずれさん】【Mayさん】【操ちゃん】【みらい/長山洋子ちゃん】【太朗先生】【PEGスタッフ一同の皆様】【その他全国で応援してくださっている皆様】実態はご覧の通りですが、トラブル続出が返って幸いして大きなヒントを与え続けてくれました。思い起こせば1年前の今ごろに比べれば格段の進歩ではないでしょうか？有難う御座いました。合掌三拝(^○^)

平成の一休さん、大変でしたね。一歩あるく毎に激痛が走るなんて何という辛さでしょう。無事に交換が終って何よりです、素人考えで、次の交換は９ヵ月後だったら痛くなる前の滑り込みセーフってわけにはいかないのかしら？。たかさんも腸閉塞で入院寸前だったなんてこの残暑きびしいなか、何たる事ザンショ。夫の病気も厳しい状態ですがPEGのおかげで頑張れていると感謝しています。ミキサー食の夜明けは遠い。

平成の一休さん、無事に交換できて良かったですね(^。^;)ホッ

平成の一休さん、おサル先生です。少し痛みは落ち着かれましたか？　お役に立ててうれしいです。共催の大塚製薬の担当者が、Ｓ先生のホテルに連絡を取ってくださったので、彼はそこから病院に連絡を入れたのだと思います。
どうかお体を大事にして、ご活躍ください。
今後ともよろしくお願い申し上げます。
P.S.　Ｎｏ．302江戸っ子の「一休さんファンです」さんへのレスも忘れないでネ♪

バルーン型のチューブの場合の蒸留水の確認は何日ごとにおこなうのですか？またエアーの確認て毎回行なうのですか？

　こんばんは、うさぎさん。みっくんですよろしく。
　バルーンの蒸留水の確認の目安は週に１回程度です。（過去のカキコで設計者さんも述べておられました。）
くれぐれも、「造設直後（瘻孔完成前）はバルーンの確認はしないこと」と、「指定量の蒸留水を用いること」には気をつけて下さい。（大先輩のおサル先生も力説しておられます。）
　それから、「エアーの確認」とはどういうことでしょうか？「毎回」とは交換毎ということですか？毎食毎ということですか？申し訳ありませんが、質問の真意が汲み取れませんでしたのでもう少し詳しく教えていただけますでしょうか。
　ちなみに、胃瘻の場合は経鼻胃管のように胃内に正しく挿入されているかどうかを確認するために食事の注入前に注射器で空気をいれて心窩部に聴診器をあてて音を確認する操作は必要ありません。

”おはようがございます”PEG（バンパー型/ボタン式）前回交換から約10ケ月、交換時期が近づくとPEGが強烈に痛みはじめるのが平成の一休さんの毎回の症状です。今日は【運悪く】鎌倉市で【HEQ研究会】が開催されております。従って、本日は全国のPEG医療関係者が一同に会し集っており救急室へ直行しても、手技の未熟な先生しか残っていないか最悪の場合は、誰も手技が出来る先生が不在の可能性が考えられますが、それでも【激痛を我慢して3日もう限界です】これから【慈恵会医科大学病院/救急室】へ
直行します。すでに9月4日PEG交換の予約は入れてありますが急変する事態は当然覚悟しておく必要があることは承知しておりましたが愚痴っても始まらないので兎に角、病院へ急行してもどうなるか様子を見ますが【結果はまったく予測できない状態】です。いつも私は一点だけ医療界の体質に疑問を抱いている1人ですが急患者さんを放っといて【勉強会参加】優先が目立ち過ぎではないでしょうか？何とかならないものですか困ったものです。患者の立場から見れば【学会優先・研究中心優先】が相変わらず続いているようでです。【患者は泣き寝入りせざる得ない】のでしょうか？特に【PEGは手技回数の経験豊富】な先生が交換してくれないと後でとんでもない【トラブルを引き起こす可能性】があります。兎に角、救急室へ只今から急行しますが期待は一切しません。頼りなさそうな・手技の経験の浅い先生がもし交換するようなケースになれば【交換拒否して帰宅する覚悟です】なにしろ私と【2人3客】でPEGの色々な課題に取り組んで来た【日本一のPEG手技】を持たれた講師で主治医の【dr,S先生】が本日は、鎌倉市で講演する予定になっております誠に遺憾なことです。(-_-;)(-_-;)(-_-;)(-_-;）^^^う〜ん・ぼそ・ぼそっと言葉少な・・め

平成の一休さん、ＳＯＳですね。
Ｓ先生は鎌倉ではなく、金沢の褥瘡学会で特別講演です。
講演の会場で彼をつかまえてとにかく慈恵に連絡を入れるように伝えてみます！

え〜〜〜！一休さん大丈夫ですか？もう夕方だから、病院には行ってこられたのでしょうね。心配ですぅ…（若い子みたいに）。
やっぱり長期間入れてると痛くなってしまうのですね。
はやく交換が痛くないバンパー型ができ手、痛む前に交換できるといいですねえ。

それからチョット思ったのだけど、学会・研究会優先に一発かましてましたが、あっしは〈江戸っ子弁）より良い医療を行うためには、研究も必要だと思うんですがね。だから、その学会が「えっへん、うちの病院はこんなに良い成績だよ〜ン」という次元でせま〜〜〜い視野で患者さんをどこかに置き忘れて競い合ってる討論だったら、さっさと帰ってきてほしいけど、「おお！こんな方法もあったのか！こんなに患者さんと家族が喜んでいるのか！」という情報を仕入れてくるのであれば、留守は信頼できる先生にお任せして、吸収してくるのも必要なのではないかなー？
ここの書きこみにも、初めてPEGの発表を聞いて「これだ！」と思ったドクターのお話、でてましたよね？だから学会・研究すべてひっくるめてかましちゃうのは、かわいそうかも。。。

でも、痛い時に二人三脚の先生がいなかったら、やっぱり不安ですよね。無神経な発言しちゃってごめんなさい。お許し下さい。

”おサル先生””太朗先生””みっくん先生”お疲れさまです。夏休み期間中に新たな【ご相談が速射砲】のように問われる中で、特筆すべきことは窮地に追い込まれた患者さんや看護師さん等々からの相談に対して先生方の最近の書き込みに対しての回答振りが実に紳士的で且つ温かさと優しさが複合した形で真摯的である点と質問に対して【避けることなく・逃げること】なく【正々堂々】と素早く対応されていらっしゃる姿勢に好感が持てます。ここに深く深く御礼申し上げます。特に、新たに加わって頂いた【太朗先生のご加入】は【名古屋で開業医】そして【岐阜県では介護老人施設】を運営され【2足のわらじ】を見事にこなされているいるとのご紹介は更に幅広く更に深くPEGの世界感を感得して頂きたいと念います。又、PEG現場の課題の解決に関して【基礎研究】されていらっしゃるご様子が画面から読み取れ誠に頼もしい限りです。今後共多いに我々患者の良きアドバイサーとしてご活躍をご期待申し上げております。さて【第7回HEQ研究会】が9月14日鎌倉市で開催されるそうですが、発表内容に大変興味を持っております。特に★実践ワークショップ【症例に学ぶPEG：あなたならどうする？】（予定）は、何が飛び出すか非常に楽しみに致しております。無事、研究会が終了し成果がございましたらお知らせ頂ければ幸いに念います。最後にお詫びとして、私こと平成の一休さんは、この夏【PEG/関連リンク/ホームページ】作成に追われご無沙汰しましたことを画面を通してお詫び申し上げます。(^○^)にんまり/^^^合掌三拝

平成の一休さん，いつもご苦労様です．
ＨＥＱ研究会では，二日酔いにならないようにがんばります．今日は重症二日酔の太朗でした．

太朗先生、お大事に！
平成の一休さん、お久しぶりです（ビデオは４回見せていただきました）。さて、また重箱の隅をつついて恐縮なのですが、表題の「ＱＯＬ研究会」は「ＨＥＱ研究会」の誤植ではございませんか？ちなみにわれらがＨＥＱ研究会のＨはHome
Health Care（在宅医療）、ＥはEndoscopic Therapy（ＰＥＧなど内視鏡治療）、そしてＱがQuality of Life（ＱＯＬ）でございます。ですから、ＱＯＬを謳い文句にしているのはまさにその通りです。（太朗先生はさりげなく〜やさしいなア。）

"おサル先生”すみませ〜ん「HEQ研究会」が正解でした。いつも
チョンボばかり(-_-;)とほほ・・合掌三拝

いよいよ来る９月１４日（土）は、全国のＰＥＧ医療従事者が集う「第７回ＨＥＱ研究会」ですね！　昨年は金沢でしたが、今年は鎌倉です。私も参加しますが、皆さんはいかがでしょう。当日お会いできることを楽しみにしています。

太朗です．
ボクも参加を予定しています．前日から鎌倉入りします．今回こそ二日酔いじゃない状態で参加したいと思います．（午前中のセッションは何時も本当に辛い！）みなさんにお会いできることを楽しみにしています．

　いよいよＨＥＱの季節です（今年はいつもよりちょっと遅めですが）。
　いつものことながらこの時期になると発表演題の作成にあたふたしています。鎌倉行きは楽しみだけれど、果たして自分の演題は完成するのか不安です。抄録集を読んでこられる関係者の方々には大変申し訳ありませんが、抄録と全然違うものになってしまいそうです。苦情は当日会場でお聞きいたします。では、鎌倉でお会いしましょう。まだデーター収集途中のみっくんでした。

いつも皆さんのお話を読んで勉強させて頂いております、
訪問看護師のかつ吉と申します。

胃ろうを中心とした栄養補給を考える場合、ツインライン・エレンタールなどの処方していただける物を選択することが多いように思いますが、いわゆるミキサー食は無理なのでしょうか？

胃ろうの中には、バンパー式・バルーン式、チューブ型・
ボタン型といった種類がございますが、手帳の中の長所・短所には　そこの記述は無かったように記憶しております。

例えば、チューブ型ならミキサー食でもＯＫだが、ボタン式では
無理などの制限はあるのでしょうか？どなたか、ご存じの方が
いらっしゃいましたらお教えいただければ幸いです。
　よろしくお願い致します。

Ｐ．Ｓ．現在、チューブ型でミキサー食を使用している方が
　　　いらっしゃいます。

　かつ吉さんお久しぶりです。こんばんは。
ミキサー食の欠点は作るのに手間がかかることと粘度が高くてチューブが詰まりやすいことだと思います。手間に関しては、いとわないということであれば問題はないでしょう。もう一つの詰まりやすさに関してですが、通常のイルリガードルを用いた手動の自然落下では途中で止まってしまうことが多いでしょう。（止まらなければ別に問題はありません。）
　でもこれを逆手にとってシリンジを用いた直接注入などを行ってみると、意外に使いやすいものです。
　使用する場合の胃瘻カテーテルはタイプよりも太さが大切で、なるべく太めのものがよいでしょう。また、チューブに食渣が残りやすいので、チューブ型よりもむしろボタン型で行ってチューブはその都度外してきれいに洗った方がよいと思います。そういう点から考えると、バルーン式のボタンの場合は直角アダプター部が細くこの部分でつまると入れ換えかチューブ本体を交換するしか対処の方法がないのでさけられた方がよさそうです。それ以外のタイプは注入に関してはＯＫと思います。以上、一部は想像も入ってます。

かつ吉さん、こんばんわ。おサル先生です。みっくん先生に少しだけ補足させてください。ボタン型でミキサー食を用いられるのなら、先端が直角に曲がった「持続投与用」接続チューブよりも、先端がまっすぐの「ボーラス投与用」接続チューブの方がつまりにくいかもしれませんね。ただ、バルーン型のボタンには、「持続投与用」のラインナップはなかったような気がするナ…

今朝談話室を覗いてびっくり、今私が欲しいと思っていた、まさにその情報でした。ありがとうございます。
試行錯誤のPEG生活も半年を過ぎて、なんとか落ち着いてきた今日この頃、エンシュアーと同じ位まで細かいジュース状に出来れば、もしかしたら家族と同じ普通食を摂れるのでは・・・という欲（希望）が沸いてきました。ダメモトを覚悟で昨日ミキサーを注文したところだったのです。
バルーンのボタンで２０ｆｒ、真っ直ぐの接続チューブで1日３回の注入です。チューブの直径は３ｍｍですのでジュース状にした後ガーゼで濾さなけれ駄目かなと思っています。ミキサーは９月の上旬に届く予定、もし上手くいったら１食はミキサー食にしてみたいものです。お願い、上手くいってくりゃれ！
１週間前からテルモのテゾンを（３個で１日の必要量とありましたが）１日１個で試し始めました。”好事魔多し”という諺もあるので恐る恐るの毎日です。

　みっくん先生、おサル先生！！
毎度毎度、親切＆丁寧なお返事をありがとうございます。

　それから、旅は道ずれさん！！
すごいタイミングでしたね、私もビックリです。

現在ミキサー食を使用の方は、１８Ｆｒのチューブ型バルーン。
ミキサー食ならチューブ型、と説明されていらっしゃいますが、
やはり、詰まり予防のためでしょうかね。バルーンにしたのは、
「交換時の痛みのことを考えて」選択されたそうです。

ただ、皮膚の掻痒感があったり、痴呆のある方など　
ボタンの良さも捨てきれないなぁ・・・と思い質問しました。
嬉しいお返事が聞け、すっきり！！

処方される栄養剤も良いのですが、２週間分となると
やっぱり重い・・・(T_T)
お金を出せば、調剤薬局さんも配達してくれるのですけれど。

旅は道ずれさんのミキサー食成功！を祈っています。

今後とも、よろしくお願い致します。

始めまして、特養にてPEGのご老人のお世話をしておりますが、３０度傾斜にてゆっくり栄養を落としているのですが、どうしても喉頭にて喀痰が多くなりいくら吸引しても解決せず点滴を施行する事が多くなっています。体位交換やタッピングなども頻回にしているのですがやはりだめです。やはり気管切開なども考慮する必要があるでしょうか？なにかアドバイスをお願いします。

koji5050 さん、はじめまして。おサル先生と申します。のどに痰が多くからむ、とのことですが、やはり栄養剤滴下後に多いのでしょうか。栄養剤投与後の喀痰には本当に困ってしまいますよね。そこで栄養剤の粘度増強はいかがでしょう。ホームページのワンポイント・アドバイスに蟹江先生が書いていらっしゃる方法などいかがでしょうか。それから栄養剤は白湯で薄めたりしていないですよね。薄めると粘度が低下してますますシャブシャブになって痰が増えるように思います。
　私の経験ですが、以前、気管切開をしている在宅の患者さんで、大量の痰のために人口鼻が飛び続ける程の方がいらっしゃって、もう入院しようかどうしよう、というギリギリの所で粘度増強に踏み切りました。REF-P1とＫ−３Ｓを使いました。すると翌日からピタッと痰が出なくなったのです。胃食道逆流が抑えられたためだと思います。ただ、保険が利かないので、今はツインライン300mlに対し１本のREF-P1を使用しています。その方は、白湯の投与後にも痰が増えてしまうので、白湯もトロメリンＨで適度に粘度増強してボーラス（手押し）で投与しています。それでも痰が増えた時には、ガスモチンという胃の動きを良くする薬を栄養剤の先に投与することによって、改善したこともあります。
　いずれにせよ、ＰＥＧの患者さんの呼吸器症状は胃や食道の動きと密接に関連しておりますので、いろいろ工夫してみられると良いと思います。これはっ！という方法にたどり着きましたら、また教えていただければ幸いです。

おサル先生ご返答有難うございます。自分も蟹江先生の方法
にチャレンジしょうかと思案しておりましたところで貴重なアドバイスにて気が楽になりました。今後もまた色々とご教示くださいますようおねがいします。

初めてメールさせて頂きます。sirius-redと申します。症状から考えますと胃を含めた消化管の動きが悪化していること(便秘はないでしょうか？)と、胃食道等の逆流が生じている可能性が高いと思います。おサル先生の言われるように、栄養剤の粘度性状を増強する方法も考えてもいいと思いますが、ほかにジェジュナル・チューブを用いる方法もあります。これは胃瘻を通して細いチューブを小腸まで進め、そこで固定し栄養剤を注入する方法です。この方法ですとかなり逆流症状を軽減することができます。また腸管運動の低下に対しては、漢方薬である大建中湯を用いると改善することも多いので参考にして下さい。日中の可能な限りのリハビリも施行して下さい。

「sirius-red 」先生、はじめまして。おサル先生と申します。書き込みいただき、ありがとうございました。先生のご紹介された経胃瘻的空腸栄養チューブは、在宅での管理はむずかしいことはないでしょうか？　（私は在宅で１例だけ経験がありますが、介護者の奥さんが大変だった記憶があります。）
　それから、大建中湯の情報、誠にありがとうございます。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。

おサル先生御連絡有り難うございます。sirius-redでございます。宜しくお願い申し上げます。先生御指摘の如く在宅での経胃瘻的空腸栄養チューブ使用に関しては、その管理(特に閉塞防止及び抜去防止)に手間がかかると思います。(すみませんが小生に経胃瘻的空腸栄養チューブの在宅管理の経験ありません。)閉塞防止策として通常は栄養注入後に、十分量のお湯を通しますが、酢を通す方法も有るようです。さらに患者さんがチューブを抜去してしまう可能性(PEGとジェジュナルカテーテルの接続部分が２ヶ月位で緩んでくることがあります。)もあり十分な介護を要すると考えます。しかし胃食道逆流(円背の方の場合、そうでない人に比べ3〜4倍の発生頻度があるといわれております)により肺炎等繰り返し生じる方もおりますので、そういう方には胃食道逆流を防止することを目的に一時的にでも試してみる価値はあると思います。特に痰が多い方の場合、吸痰や咳反射が胃食道逆流を助長し悪循環を引き起こすことが多いと思います。また私の経験ですが、通常の胃瘻で栄養管理していた方が胃食道逆流を生じ栄養剤を時々吐いたり誤嚥し肺炎も繰り返しておりましたが、経胃瘻的空腸栄養チューブに切り替えて栄養管理を行ったところ胃食道逆流が改善し、気切をまぬがれたという症例もあります。以上長い文章ですみませんが、何かのお役に立てたら幸いです。今後とも何卒宜しくお願い申し上げます。

koji5050さん，おサル先生，sirius-redさん，こんばんは．太朗です．普段はしがない開業医（名古屋）ですが，二足のワラジで介護老人保健施設（岐阜県某市）なんてもんもやってます．
この老健は単独型のため，koji5050さんの勤務されている特養での業務に近似した部分があります．老健や特養は療養型病床に比較してＰＥＧの患者さんの数は少ない傾向にあり，この少ない症例のため色々なことを覚えなければならない職員さん達は本当に大変です．（御苦労様です）　経胃瘻的空腸栄養チューブはsirius-redさんの御指摘の通り多くの利点を持ちますが，決定的に困るのは病院に行かないと交換が出来ない点です．施設で交換が出来ないと，自己抜去時や閉塞時に即時に病院へ紹介しなければならない．紹介する時間にもよりますが，こういった時って結構冷たくあしらわれて，何か悲しー思うをするというパターン，あるんですよね・・・．（koji5050さんもそういうことありませんか？）
もしその様な環境で経胃瘻的空腸栄養チューブを選択されるのなら，ダブルルーメン（太いＰＥＧチューブの中に細い空腸用のチューブがある）ではなくシングルルーメン（バルーン型ＰＥＧチューブの先端が長くなって空腸に届く）ものもひとつの選択肢にはならないでしょうか？
シングルルーメンのものなら内腔が太いためつまりにくく，以下に御紹介する論文では，非透視下（レントゲン透視なし）で簡便に挿入する方法も紹介されています．老健特養ではこっちかなーなんておもいます．
【参考論文】
胃食道逆流のある高齢者に対しTGJ　tube（Transe Gastrostomal Jejunal tube：経胃瘻的空腸栄養ューブ）を用いた経管栄養管理により在宅管理が可能になった1例 　蟹江治郎他，日本老年医学会誌　第34巻第１号　p.60-64 1997/01
要　旨
経鼻胃管栄養および胃瘻栄養管理では、胃食道逆流により、逆流性食道炎による吐血と嚥下性肺炎を繰り返していた82才の男性に、経胃瘻的空腸栄養チューブによる管理を行った。その結果、経腸栄養剤が空腸内に直接投与されることにより胃食道逆流が減少し、逆流性食道炎および嚥下性肺炎の反復がみられなくなった。さらに、嘔吐、痴呆による自己抜去そして不穏等も認められなくなり管理が非常に容易となり在宅管理へ移行し得た。

　こんばんわ、みっくんです。私も一言いいですか。
　特別養護老人施設で２例と在宅で２例、胃のある方に胃瘻瘻孔を介した腸瘻での管理をしています。（漏れと嘔吐の対応が中心です。）
　以前、胃瘻カテーテルの内部を通すタイプの腸瘻を使用した時は、せっかく苦労して内視鏡で先端を腸まで誘導したというのに１週間もたずに詰まってしまい、くやしくて泣きたくなるような思いをしました。（思わず、詰まらせてしまった施設の方の管理が悪いと非難しそうになりましたが、それは本末転倒ですね。普通に使っていて詰まってしまうものは本来在宅向きではないのです。）このように10Fr以下の細いチューブでは、やはり専門的な施設（病院など）でないと管理は困難だと思います。現在私が用いているのは20〜22Frのネオフィード・ジェジュナルチューブという製品です。これは瘻孔完成後に胃瘻カテーテルを抜去して、瘻孔から新たに20Fr程度のバルーン付きの腸瘻カテーテルを挿入するようになっています。これだと、長さはありますが胃瘻カテーテルの中を通すタイプよりずっと太いので、専門家でなくとも（家族や施設の一般職員でも）詰まらせることなく長く使えます。それでも入れ換えは病院につれてきてもらって透視下でやっているので通常の胃瘻よりは管理は少し大変です。以上、腸瘻の在宅管理の状況報告でした。
と、やっとここまで書いて一息ついてたら、送信する前に太朗先生からアドバイスが入ってました。全く同感です。

PEG増設を５０例程経験している，消化器内科医です．経腸栄養剤を寒天で固める方法に興味を持ちPEG増設後の合併症の生じやすい初期（２週間程度）に行って言います．
経腸栄養剤はラコールを使用し湯煎で加熱後４００ｍｌに粉末寒天を２ｇを溶解し冷蔵庫に保管し翌日に２〜３分で注入しております．水分は経腸栄養剤注入２時間後に２００〜３００ｍｌ注入しています．対象者はほとんどが脳血管障害のかたです．最初は８００kcalで行い一ヶ月後に栄養状態の評価を行い投与量の調節をしています．この方法で何か問題があるかPEGのベテランの先生の意見を伺いたいと思います．また経腸栄養剤を湯煎にかけることについてメーカーさんのご意見も伺えたら幸いです．

このご質問はNo．298のカキコと同じですね！　どうぞそちらの方をご覧くださいね。

PEG増設５０例程の消化器内科医です．寒天で凝固させた経腸栄養に興味を持ちPEG増設後約２週間寒天を用いた経腸栄養を行っています．湯煎したラコール４００ｍｌに粉寒天２ｇを溶解し翌日まで冷蔵庫に保管して室温に戻したものを直接PEGのチューブに接続し２〜３分で注入しています．対象患者のほとんどが脳血管疾患であるため８００kcal/dayで行い朝と夕方の二回行っています．一ヶ月後を目安に栄養評価し投与量を変更しています．水分は体重とデータをみて６００〜１０００ｍｌを３回に分け注入しています．ベテランの先生よりこの方法についてご意見を伺いたいと思います．またメーカーの方よりラコールを湯煎にかけ成分に変化が生じないか伺いたいと思います．

おはようございます．太朗です．
ボクも固形化にチェレンジしているので，ベテランではありませんが少々コメントさせていただきます．ボクの場合は経腸栄養剤を水で希釈したあとに固形化して注入しています．希釈する理由は，なるべく液体成分を胃に入れたくない，希釈した方が少量の寒天で固形化を得られやすい，の２点です．（寒天による固形化は脂肪性分が多いと得られ難いそうです）　
投与はＰＥＧ初心者さんと同じで数分で行いますが，投与回数は給食時に行い一日３回です．固形化についての症例報告が老年医学会誌７月号に掲載されているようですが，老年医学会非会員の方は，メディコンさんからも別刷りがもらえるようです．

「50例も！」ですから、決して初心者ではない「PEG初心者」先生、はじめまして。おサル先生と申します。寒天を使用していらっしゃるということで、たいへん研究熱心なドクターとお見受けします。さて、１日の必要カロリー量は、No．294に「太朗」先生が詳細に計算式を書いていただきましたので、そちらをご参照ください。水分に関しては、ラコールがもともと含有している水分量を計算に含めておく必要があることはご周知の通りです。
　それから、「太朗」先生がご紹介された論文は、日本老年医学会誌３９巻４号2002；39：448-451、蟹江治郎ほか「固形化経腸栄養剤の投与により胃瘻栄養の慢性期合併症を改善した１例」だと思います。著者の蟹江先生は数々の記憶に留めるべき論文をたくさん書いていらっしゃるドクターです。
　以上、補足させていただきました。今後ともよろしくお願い申し上げます。

残暑お見舞い申し上げます。初めてメールさせて頂きます。介護施設で勤務しております。
先日、メディコンさんのPEGの管理についてレクチャー受けました。管理については大変わかりやすく聞かせていただきまた。
良い機会ですので2点、経管栄養についてお教えいただければと思います。
１、カロリーの設定の決め方と水分量について。
　　当苑は開業医の先生から入所のご紹介を受けます。短期入所
を繰り返す方、３〜４ヶ月ご利用される方とおられます。
在宅の方は開業医の先生が指示をだされます。いろんなお考え
があります。体格等もちがいます。決定の根拠となる方法はな
いのかなと疑問に思っています。皆さんADLはC2ランクの方で
す。1日の水分量は私の知識としては体重×35mlをめやす1500
〜2000ｍｌで理解しています。
２、C2ランクの方の理想BMIはあるのでしょうか？たとえば普通
私達は２２が理想とされていますが、先日背損の方の機関紙を
読んでいましたら、１９が理想とありました。介護側かられば
　あまりBMIが高いのも大変です。特に腹部に脂肪がついてきた
方などカロリーをダウンさせるのに栄養課は渋ります。
１、とあわせて説明できる数値がありましたら、お教えくださ
ればうれしくおもいます。

倉増さん、はじめまして。おサル先生と申します。書き込みありがとうございます。
１、カロリーの設定の決め方と水分量について。
　基本的には、１日必要栄養量は、身長と体重と年齢からハリス・ベネディクトの式を用いて計算したものに、活動係数（寝たきりなら1.2、寝たきりでなければ1.3）とストレス係数（病状により1.1〜1.95、たとえば軽度の感染症があれば1.2）をかけて求めます。したがって、患者さんが寝たきりかどうかは、活動係数に反映されます。
　現実的な問題として、最初のハリス・ベネディクトの式を計算する時に、体重を「現体重」を用いるか、「理想体重」を用いるかによって、数値が大きく異なってきます。いつも悩むところです。
　１日の水分量は、私は体重（この場合は現体重と理想体重の少ない方を用いるそうです）×30ｍｌを目安にしています。簡単には、1日栄養摂取量が１５００ｋｃａｌだったら、１５００ｍｌと置き換える方法があります。なお、老婆心ながら、１日水分量の中に栄養剤に含まれる水分量を忘れてはなりませんね。通常の１ｋｃａｌ／ｍｌの栄養剤ではその８０％を水分に換算します。
２、C2ランクの方の理想BMIはあるのでしょうか？　
　申し訳ありません。私はこの事を存じ上げませんでした。
　ただ、理想体重を目標に栄養量を設定するのは以外と難しいかも。ご存じの方がありましたら、実際の運用についてご教示いただけるとありがたいです。
　今後ともよろしくお願い申し上げます。
　　

追加です。参考資料としては、「NSTプロジェクト・ガイドライン」（東口高志編、医歯薬出版、八百円＋税）がおすすめです。ハリス・ベネディクトの式のことなんかも載っています。
　おサルでした。

倉増さん，おサル先生こんばんは，太朗です．ハリスベネディクトの公式（以下ＢＥＥ）の補足です．カロリー必要量の決定公式における活動因子において，非常に弱い運動は1.0，睡眠状態は0.9となりますので，Ｃ1-2の方は1.0で良いのではないでしょうか？　
　ちなみにＢＥＥ（ハリスベネディクトの公式）で問題となる身長の算定ですが，身体の屈曲がある方ではなかなか難しいものがあります．その場合便利なのが下腿長から予想した身長計算です．下腿長からの身長予想する方法はマァ色々ありますが，ボクは腓骨頭最隆起部（膝下外側の一番飛び出てる部分）から外顆最隆起部（くるぶし）の距離から算定する方法を使用しています．
　マニアックな話でスミマセン．

（基礎エネルギー消費量の計算）
Harris-Benedict（ＢＥＥ）の公式
男性：
66.47+(13.75 X体重Kg)+(5 X身長cm)-(6.76 X 年齢)
女性：
655.1+(9.56 X体重Kg)+(1.85 X身長cm)-(4.67 X 年齢)
（カロリー必要量の決定）
カロリー必要量＝ＢＥＥ X ストレス因子 X 活動性因子
（身長の計算）
身長＝3.23 X 腓骨頭最隆起部から外顆最隆起部の距離 + 49.6
（ストレス因子の例）
なし：1.0
小手術：1.0-1.1
腹膜炎：1.1-1.3
（活動性因子の例）
睡眠：0.9
非常に軽い運動：1.0

これだけ書くのに90分かかりました・・・．

「太朗」先生、こんにちは。おサル先生です。
＞これだけ書くのに90分かかりました・・・．
やっぱりそのくらいかかりましたか。それがつい面倒で計算式そのものはズルして書かなかったのですが…さすが「太朗」先生は律儀な方ですね。
　ご紹介の「下腿長から身長を予測する方法」は是非是非メモしておきたい方法ですね。どうもありがとうございました。

moemoeさんは、やっと夏休みがとれたようです。moemoeさん宛てに書き込まれた方、これからmoemoeさん宛てに書き込もうと思われた方、１週間くらいお待ちくださいね。
いつもお休み返上で飛びまわっておられるようですので、ご了承くださいませませ・・・。