| 口臭についての質問表（東京医科歯科大学予防歯科の質問表を改変） |
| 名前 （男・女）満 歳 | 記入年月日 平成 年 月 日 |
| 1 | 口臭を意識したのは、いつから |
（ ）前 |
| 2 | 口臭を感じたきっかけは？ |
ａ 自分で気がついた
ｂ 人から指摘された
（父・母・夫・妻・子供・兄・弟・妹・姉・友人・その他）
ｃ その他 |
| 3 | 過去に口臭の治療を受けたことがありますか？ |
はい・いいえ |
| | ａ はいの方 何科を受診しましたか？ |
（歯科・内科・耳鼻科・神経科・その他） |
| どんな治療を受けましたか？ |
（ ） |
| 4 | 一日のうち、いつ口臭を感じますか？
（○はいくつつけてもかまいません） | （起床時、空腹時、疲れた時、仕事中、退社時、午前、午後、夜間、1日中、その他） |
| 5 | 口臭を意識するのはつぎのどのような時ですか？
（ ○はいくつ記入してもかまいません） |
| ａ 人から指摘された時
ｂ 人との対話中（家族・友人・異性・初対面の人・その他）
ｃ 緊張した時
ｄ 電車、バス、エレベーターなどの狭い場所
ｅ 対話中相手の様子や態度（鼻に手を当てる）を見た時
ｆ 常に意識している
ｇ その他 |
|
6 | 口臭のために困ることは何ですか？
（ ○はいくつつけてもかまいません）
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ａ 特にない
ｂ 人と話ができない
ｃ 人と一緒に行動ができない
ｄ 人が自分を避けるようになった
ｅ 積極的な行動がとれない
ｆ 物事に集中できない
ｇ 親しい友人ができない
ｈ その他 |
| 7 | 口臭を減らすために何かしていますか？○はいくつでもかまいません。
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ａ 特にしていない
ｂ 歯磨きを良くしている。
ｃ うがい薬、ガム、仁丹などを使用している。
ｄ 食事や間食の回数を減らしている。
ｅ 人と話をする時、手で口を隠す
ｆ 病院をいろいろ訪れ、検査を受けて原因をつきとめようとしている。
ｇ その他 |
| 8 | 歯磨きは1日何回（いつ）何分ぐらいしますか？ |
1日（ ）回 約（ ）分
起床時、朝食後、昼食後、夕食後、間食後、就寝前、その他（ ） |
| 舌は磨いていますか？ | はい・いいえ |
| 9 | 次のような症状.がありますか？
| |
| | ａ
歯を磨くと出血する | はい・いいえ |
| ｂ 歯ぐきが赤くはれている | はい・いいえ |
| ｃ 歯ぐきから膿がでる | はい・いいえ |
| ｄ 食物が歯と歯の間によくはさまる | はい・いいえ |
| ｅ 歯が浮くことがある | はい・いいえ |
| ｆ ぐらぐらする歯がある | はい・いいえ |
| ｇ 唾液中に血液や膿が混じることがある | はい・いいえ |
| ｈ 歯ぎしりをする | はい・いいえ |
| ｉ 冷水がしみる | はい・いいえ |
| j 痛い歯がある | はい・いいえ |
| ｋ 虫歯がある | はい・いいえ |
| ｌ 口がよく乾燥する | はい・いいえ |
| ｍ 口の中がねばねばする | はい・いいえ |
| ｎ 口内炎がよくできる | はい・いいえ |
| ｏ 舌が白い | はい・いいえ |
| ｐ 変な味がする | はい・いいえ |
| 10 | 現在つぎのような病気にかかっていたら○をつけて下さい
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蓄膿症や鼻の病気、扁桃腺炎やのどの病気、肺や気管支の病気、胃腸疾患
心臓病、肝臓病、腎臓病、高血圧、糖尿病、貧血、癌、その他（ ） |
| 11 | 現在、薬を服用中でしたら○をつけてください。
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| 胃薬、緩下剤、心臓の薬、血圧の薬、睡眠薬、安定剤、ビタミン剤、健康食品、その他（ ） |
| 12 | 日の生活は規則正しいですか
（起床.、睡眠、食事時間など） | はい・いいえ |
| 13 | 睡眠時間は |
（ ）時間 |
| 14 | 1日何回、食事をしていますか |
（ ）回 |
| 15 | 食事の栄養バランスは考えていますか |
はい・いいえ |
|
16 | 煙草は吸いますか | 毎日・時々・吸わない |
| 17 | お酒を飲みますか | 毎日・時々・吸わない |
| 18 | 集中できる趣味はありますか | はい・いいえ |
| 19 | 仕事、家族、友人などのことで、現在悩みがありますか | はい・いいえ |
| 20 | 口臭について相談できる家族や友人がいますか | はい・いいえ |
| 21 | あなたの口臭の原因は何だと思いますか | はい・いいえ |
