上富良野町立病院外科医長・副院長
兼古　稔

患者さんは７１歳男性。くも膜下出血術後の脳梗塞あり、他院で胃瘻造設及び脳室シャント手術を受けた後、当院内科に転科、その後在宅フォローになっています。平成１８年１２月頃より胃瘻造設部の過剰肉芽発生し、平成１９年１月に当科を受診しました。
写真の通り、８×７mm大の過剰肉芽の瘻孔の右側に認めます。瘻管は右側に傾いており、ボタンにより右側だけに刺激が加わり続けたために過剰肉芽を形成したと思われます。
２週間のエクラー軟膏塗布でやや肉芽が縮小しましたが治癒に至らず、軟膏使用を停止したところ、元の大きさに戻ってしまったため、肉芽切除術を行うことにしました。

まず、局所麻酔薬を創近辺に注射します。過剰肉芽は非常に出血しやすいため、肉芽そのものには注射せず、周囲の皮膚に浸潤させるのがコツです。又注射器は出来るだけ小さいものを使い、注射針も出来るだけ細いものを使うのもコツの一つです。
　術後の出血を抑えるにはエピネフリン入りの局所麻酔薬を使うのもコツの一つですが、今回は院内在庫がなかったため使用しませんでした。

バネ力の弱いピンセットで肉芽を牽引し、１１番のメスで肉芽を根部から切除していきます。今回はアドソンの無鈎摂子を使いましたが、バネ力が弱ければもう少し幅の広いピンセットの方が作業しやすいと思います。出来るだけ一度にすぱっと切り取る方が出血量も少なくできます。
　ただ、今回は一度ステロイド治療を行ったためか、予想よりは出血量が少なかったです。

切除後です。ガーゼで拭き取った直後ですので出血が目立ちませんが、じわじわと出血してきます。肉芽がもっとも増殖の強いときには、かなり激しい出血となりますので、十分止血の準備をして行う必要があります。

そこでアルギン酸塩ドレッシング材を当て、５分間圧迫止血します。５分後、指を離してもドレッシングから血液があふれてこないようであれば、ドレッシングを剥がさずに上からガーゼを当てておきます。

術翌日の状態です。アルギン酸塩ドレッシング材は水分を含むとゲル化しますので、水道水でひたひたに濡らしたあと、静かに剥がせば再出血することはありません。

ここからは普通の創傷治療と同じになります。今回の過剰肉芽の原因は、瘻管の傾きにより瘻管の右側が刺激を受け続けたことと考えられます。そこでハイドロサイトを図のように当て、ＰＥＧボタンが右側に傾かないよう矯正します。また、この日から再びエクラー軟膏を創部に塗布します。

術後１週間目の状態です。大きさ1mm弱の小さい肉芽は残っていますが、あとはほぼきれいに治癒しました。このあとは、瘻管の傾きを補正するように、ご家庭でウレタンスポンジなどを使って矯正して頂くだけとなります。