久しぶりにお尋ねです。
80歳台の患者さんで胃瘻造設済みで、現在はＮＢＲカテーテル２０Fｒを留置しています。
老人ホーム入所している方なのですが、体調悪化にて時々当院へ入院されるのですが、その度にいつも胃瘻チューブと瘻孔の隙間から栄養が漏れているという問題を認めています。「漏れている」と言いましても瘻孔が拡張しているわけではなく、厳密に言いますと、脳梗塞発症後でコンタクトは不可。
ちょっとした接触や刺激で筋緊張が起きたり、硬縮している上肢が接触するなどで腹圧がかかり漏れている状態なのです。そのため以前この相談室に問い合わせをして、栄養剤を寒天にして注入する方法を教えていただきトライしていますがこの方の場合、状況は変わらず漏れています。結局当院医師と相談し、PEJをトライしてみようか？という段階にきています。
そこで、PEJ(空腸瘻）に詳しい方にお尋ねです。
・当院医師は経鼻栄養カテーテル（小児用８Fr）をNBRカテーテ　ルから通し、その後は蠕動で挿入させて、適当な位置までカテ　ーテルが入っているか、後日透視下で確認するという方法で行　なうか？と言ってます。(私個人的にはトラブル等の問題を考え　ると適当な処置とは思えず、医師には勧めたくないのですが）
・内視鏡下で空腸瘻用カテーテルを用いて、PEJ(内視鏡的空腸瘻　造設術）として行なうか？
　さて、この場合はNBRカテーテルの中にバード・ジェジュナルカ　テーテルを通すことはできますでしょうか？材料費の保険請求　は可能か？
・その他の方法がありますか？
PEJを行なうのが当院では初めてのため、患者さんの安全、負担(身体的）を考えるとどの方法が良いか検討中です。以上の点で詳しい方、良い経験をお持ちの方おりましたらよろしくお願いします。

ひろぶん先生，つっつーさん今晩は　開業医の太朗です．
　単純な疑問があるのですが，瘻孔からの栄養漏れに対して空腸チューブって有効なのでしょうか？　生理的に分泌される唾液と胃液だけで4000ml以上はあると思うのですが，仮に経腸栄養剤が2000mlとするとボリュームが2/3になるに現象するに過ぎません？　
　もしかしたら「みっくん」先生もお詳しいかも・・・．ボクは栄養剤リークへの対応として空腸チューブを使用した経験がないので，経験のある先生教えて下さい．

太朗です．
失礼しました「2/3になるに現象するに」は「2/3と減少するに」デス．毎度誤字が多くてスミマセン．

みっくんです．こんばんは．
　寒天による固形化を行っても漏れがコントロールできなかった方で、腸瘻化してすっかり漏れなくなった方は２名程おられます．（胃瘻チューブの周囲から注入した寒天がグチュグチュと漏れる状態で、皮膚トラブルもおこしていましたが、腸瘻化後、漏れはほとんどなくなり、皮膚の状態も著明に改善しました．）
　太朗先生へ、私のところで臨床的に問題になっている「漏れ」の内容は「胃液や唾液」ではなく、「注入した栄養剤が注入中にもそのまま漏れてくる」といった感じのものがほとんどです．こういった状態には腸瘻化は実際、最終兵器として極めて有用性は高いように思います．
　でも、ひろぶん＠福岡さんのケースでやや不安なことは、腹圧の高い患者さんの場合や胃の変形の強い場合、透視下や内視鏡下でせっかく腸瘻化しても、いつの間にかチューブが胃の中に戻ってきてとぐろを巻いてしまい、先端が上手く小腸に留置できないことが時々あるということでしょうか．
　腸瘻で私が好んで用いているのは「ネオフィードジェジュナルチューブ（シングルルーメン）」です．太さは20～22Frのものを使用しています．瘻孔が完成してから、胃瘻ボタンやＮＢＲカテーテルは抜いてしまって、瘻孔から直接イレウスチューブ用のガイドワイヤーを入れて透視下で小腸まで誘導し、ガイドワイヤーにジェジュナルチューブを通して挿入しています．この製品の利点は、胃瘻カテーテルの内腔を通すタイプより太く、詰まりにくく、さらに固定が容易なことです．（普通のバルーン型チューブと同じです．）
　材料費の保険請求ももちろん可能です．交換手技も比較的簡単です．（透視下でガイドワイヤーを使って交換してます．）
　８Frの製品では後々専門的な病院以外のところで管理することは困難だと思います．
　思いつくままにずらずらと書きました．まとまりない文章でごめんなさい．

みっくん先生　皆さんおはようございます．
みっくん先生，御指導ありがとうございました．今後とも宜しくお願いいたします．

つっつーさん、太朗先生、みっくん先生、レスありがとうございます。
本日の時点では当患者さんは、別の疾患による治療にて、点滴を必要としているため、点滴を持続で使用している分、経管栄養の１回分（１食分）の量を減らして経過をフォローしております。
昨日から１パック125ml(200キロカロリー）の「リカバリーミニ」という栄養食を１食に１パックを朝・昼・夕の３回、イリゲーターで滴下して漏れはないようです。補足していなかったのですが、この患者さんの場合、経管栄養の1回量が少ないと漏れはほとんどありません。。しかし、点滴を使用してたり、経管栄養の量が不足している状態では、当然退院できる状態になっても、特別養護老人ホームが再入所を受け入れてくれるわけがないので、いずれは点滴を終了し、経管栄養の総カロリー満たす量までアップしないといけないという問題があるわけです。ところが量をアップすると漏れ出す・・・のでこまっておりました。そこで今回の入院中に寒天を利用しての胃瘻チューブからの注入をトライしたが漏れるということでした（別の患者さんにこの「寒天」の方法を用いたらうまくいったので、少なくとも寒天の方法に問題はないようです）そのため最後の手段としてPEJを検討している状態です。
●つっつー先生へ
情報ありがとうございます。早速おたずねですが（理解力がなくてすみません）
・「把持かんしで掴んで十二指腸に送る際に壁の損傷が多少生じ　ます」の壁ってどこでしょうか？
・それと「接続部分を最初にカット」というのはNBRカテーテルか　らフィーディングチューブ（吸引側と栄養注入側に枝分かれし　ている「Y字のチューブ」のこと）のことでしょうか？
・保険適用かどうかは「償還区分」のことでっしたっけ？
わからないことばかりですみません。NBRといえば当院の医師が老人ホームの嘱託医をしている関係上、胃瘻造設患者リストの中に
老人ホーム入所の方が何名かおりまして、NBRカテの交換は内視鏡下で行なうので4ヵ月後に入院を依頼しているのですが、なかなかこれず1年後に来たという患者さんがおりました・・・想像つくかと思いますがチューブが「ロープ」に変身しておりました(恐ろしいことです）
●太朗先生
すみません。空腸瘻が漏れに対し絶対的に有効かどうか・・・？どうなんでしょう。ただ有効の場合もあるようです。経管栄養食は殆ど腸で消化・吸収されるようなので、胃に溜めずにチューブを直接空腸まで通してた方が胃内停滞や逆流（幽門が防ぐ）はないように思うのですが・・・
●みっくん先生
いつもお世話になります。確かにそうなんです。この患者さん硬縮があるうえに腰が曲がってます。そういう方って食道のヘルニアや胃の変形がよくみられますが、この患者さんも胃の変形がありますので内視鏡下にしても経鼻栄養チューブ(ガイドワイヤーを使って）を通してもチューブ先端がうまくいくか心配です。ネオフィードジェジュナルチューブ良さそうですね。検討してみます。
長くなりましてすみません。

　ひろぶん先生今日は　診察中レスです
　前このコーナーでも紹介したテルミールソフト（http://www.terumo.co.jp/terumeal/product/soft.html）なぞ試してみても良いのかな？　などと，ふと思いました．この製品はマヨネーズほどの硬さで，漏れに対してある程度効果があるのではと期待している商品です．
　当方に経験がないので無責任発言で申し訳ありませんが，御参考にして下さい．

こんばんわ。遅くなってすみません。つっつーです。
えっと。
まず、ごめんなさい。壁って粘膜です。
あと、NBRカテのフィーディングチューブのY字の部分のことです。最初にカットして、その中に、ジェジュナルOTGタイプを挿入すると、ジェジュナルについている青いY字とがっちします。から。
当院では、よく、ジェジュナルチューブの方だったかな？
ＮＢＲカテの箱の中か、記憶が現在とんでますが。
予備のアダプター（Ｙ字の部分）捨てちゃったりしてて。
買うと２３００円か、またまた記憶が飛んでますが、
かかっちゃいますんでね。ジェジュナル抜いて、さあ。胃瘻で行こう。って思っても。あれれ？ふたが無いよ。って病棟で慌てることになりますので。
あと、償還区分です。
当院では、ジェジュナルは、ＯＴＧタイプで９Ｆｒ．ですが、
胃瘻カテⅢ（２３４００円）
ＮＢＲカテは、（１）胃留置型①バンパー型　２７２００円です。
以上、すみません。勉強不足で。上記内容に誤りあれば皆様
ご指導のほどつっつー宛てでお願いします。

太郎先生へ・・・
昨日、テルミールソフトのパンフレットがほしくて、
取り寄せました。今度、買って飲んでみようと思ってます。

Re: 空腸瘻について　From　ひろぷん＠福岡

つっつー先生、みっくん先生、太朗さん、ありがとうございます。
空腸瘻の知識をいただき、これからの対応策に幅がでて感謝してます。後は実践してどうかということになると思うので、みっちりと勉強しておきます。現在のところ当患者様は栄養量をまだアップできていないので、漏れはしょうじていないようです。そのまま漏れないのが本当はいいのですが、たぶんいつものことでそれはないと思いますが・・・。
それと太朗さんテルミールソフトの情報ありがとうございます。早速金曜日に検討し、サンプルを取り寄せることになりました。医療側としては患者さんとって良いものはどんどん取り入れたいのですが、栄養剤も物によって保険外というのが腑に落ちないですね。

　テルミールソフト、ヨーグルト味でｇｏｏｄです．時々自分でのんでます．経口摂取がちょっと落ちてきた方にもおすすめです．でも、経管で使ったことはまだありません．