①器質的原因：食物の通路の構造に問題があり、通過を妨げている。口腔、咽頭、食道の炎症や腫瘍などによるものが多い。（表１）

表１　摂食・嚥下障害の器質的原因

②機能的原因：食物の通路の動きに問題があり、上手く送り込むことができない。脳血管障害や神経・筋疾患などが原因となる。加齢も機能的原因の一つとなる。（表２）

③心理的原因：摂食の異常や嚥下困難を訴える患者のうち、理学的所見や検査上明らかな異常が認められない場合は心因性疾患を疑う（表３）。
　また、疾患ではありませんが、薬剤の副作用（向精神薬、抗コリン剤、鎮静剤など）や、義歯の問題（合っていない、持っていない）等も摂食・嚥下障害の原因となりえます。

表3　摂食・嚥下障害を訴える心因性疾患と症状

【摂食・嚥下障害の評価】
１．ベッドサイドでの評価法
１）嚥下障害を疑う症状
　 嚥下障害の存在を疑わせる臨床症状としては、表４のような項目があります。これらの症状を認めた場合は、より詳しく評価を行います。食事場面を実際に見ることができると、より多くの情報が得られます。

表4　嚥下障害を疑う徴候

２）病歴聴取
これまでに脳卒中や神経筋疾患などの嚥下障害の原因となるような病気にかかったことがあるか、これまでの摂食状況（以前からよくムセていた、突然ムセがでるようになった、最近食事に時間がかかっていた等、特に高齢者で）、肺炎の既往等につき、よく話を聞きます。また、向精神剤、抗コリン剤、筋弛緩剤など嚥下に悪影響をおよぼす薬があるので、現在飲んでいる薬があるかどうかもチェックします。

３）全身状態および身体所見
発熱の有無、呼吸状態、痰の量などについてチェックします。また、重篤な心疾患、消化器合併症がないかなども確認します。血液検査やＸ線検査の結果も併せて評価します。
意識レベルは嚥下訓練開始の指標になります。意識は嚥下機能に大きく影響するため、軽度の意識障害も見逃さないように注意します。
脳神経所見も嚥下機能に関連するため、三叉神経，顔面神経，舌咽神経，迷走神経，舌下神経につき、口腔内や舌の知覚、口唇・舌の運動、軟口蓋の挙上、咽頭反射などの所見をチェックします。

４）スクリーニングテスト
ａ．反復唾液嚥下テスト法（Repetitive saliva swallow test ; RSST）
ベッドサイドでの簡便な嚥下障害スクリーニング法の一つで、30秒間に可能な空嚥下（唾液をゴックンと飲む）の回数を測定するものです。30秒間に3回以上観察されない場合は何らかの嚥下障害があると考えます。
ｂ．嚥下負荷テスト
ベッドサイドでの嚥下負荷テストとして30mlの水を飲んでみる「水飲みテスト」がありますが、嚥下障害が重度で誤嚥のリスクが高い場合には30mlの飲水は危険です。そこで、水の量を3mlにした改訂水飲みテストや、約4gのプリンを食べさせる食物テストが考案されています。いずれも嚥下反射の有無やムセ、呼吸の状態を観察しますが、ムセのない誤嚥（silent aspiration）の判定は難しく、これが疑われた場合には嚥下造影などの検査が必要となります。

５）その他のチェックポイント
ａ．気管切開とカニューレ
気管切開の有無、気切があれば装着されているカニューレの種類が嚥下に大きな影響を与えます。気切カニューレには利点もありますが、嚥下への悪影響など問題点も多くあります。特にカフ付きカニューレの場合は、全身状態や喀痰量をみながら、可能な限りカフなしスピーチカニューレ、ボタン型（レティナ）カニューレへ変更します。カニューレの刺激で分泌物が増加していることもあり、カニューレの変更や抜去で喀痰量が減ることもしばしば経験します。
ｂ．口腔内のチェック
嚥下障害があり口から食べていない場合、「食べていないから」と口腔ケアを怠ることが少なくありません。口腔内が不潔だと、虫歯や歯周病の原因になるだけではありません。絶飲食の状態では口腔内に細菌や真菌が繁殖しやすく、そのような状態で唾液を誤嚥すれば、誤嚥性肺炎のリスクは当然高くなります。そのため、たとえ食べていなくても常に口腔衛生に気を配る必要があります。
また疾患の急性期などに義歯（入れ歯）をはずし、そのままになっていることがしばしばあります。急性期だからといって義歯をはずしたままにしておくと、いざ食事を開始しようとした時に不適合を起こしやすく、まったく使えなくなることさえあります。ある程度全身状態が落ち着いたら、義歯を装着します。　

２．検査法
嚥下運動（特に咽頭期・食道期）は外部から観察しにくく、身体所見のみで障害の程度を評価することは難しいのが実情です。また、スクリーニングテストではsilent aspirationの検出についての限界もあります。そのため、重度の嚥下障害が疑われる場合には、以下のような検査を行いながら嚥下訓練を進める必要があります。

１）嚥下造影検査（videofluoroscopic examination of swallowing ; VF）
バリウムなどの造影剤を含んだ模擬食品をＸ線透視下に嚥下させ、透視像をビデオで録画する検査であす。誤嚥があるかどうかのチェックや、口腔・咽頭・食道の動き観察等に有用であり、最も情報量の多い検査です。機能や形態の異常をみるだけでなく、安全に食べるための条件（摂食時の体位、食物形態など）を見つけることができ、治療方針の決定に役立ちます。

２）内視鏡検査
鼻咽腔喉頭ファイバーによる検査は、咽喉頭粘膜の状態や声門閉鎖機能、分泌物の貯留・気道への流入の有無を確認できる等、ＶＦよりもすぐれた点があります。また、模擬食品ではなく実際の食物を飲み込む場面を観察することができるのも大きな利点です。ベッドサイドでも行うことができ、画像をビデオに録画すれば、見落としのチェックや患者さん、御家族への説明にも使えます。嚥下の瞬間が観察できない、誤嚥を見逃す可能性がある等の短所もありますが、ＶＦと併用することで多くの情報が得られます。

３）単純X線撮影
造影剤（100%程度の硫酸バリウム4ml前後）を嚥下させる前後で、咽頭・喉頭部の単純X線撮影を行い比較することで、誤嚥の有無を判定するものです。ＶＦを行えない施設等では有用です。

【胃瘻を残す？抜く？】
　 摂食・嚥下障害を持つ患者さんは充分な経口摂取ができないため脱水や低栄養状態となりやすく、また脱水や低栄養により嚥下障害が増悪するという悪循環に陥ることがあります。そのため、このような患者さんの治療に当たる際には、栄養や水分の摂取量を的確に管理し、全身状態を整えることが重要です。
　胃瘻がある状態で摂食訓練を行い、一日三食の経口摂取が安定して可能となれば、胃瘻の抜去を考えてもよいでしょう。しかし、食べてはいるけれど量が十分でなかったり、調子よく食べられる日とそうでない日があるような場合は、脱水や低栄養を予防するために、胃瘻を残しておいた方がよいと考えられます。