第1章　胃瘻についての基礎知識（合田文則）

胃の解剖と生理
胃の解剖
胃の生理的機能
MEMO-1　胃内容排出の調整はどのように行われているか
MEMO-2　ボーモントとマーチン胃瘻
胃瘻とは
PEGとは
MEMO-3　瘻孔とは
胃瘻の歴史
胃瘻の開発まで
外科的胃瘻の開発
経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の開発
胃瘻造設術の選択肢が広がる
胃瘻の構造
胃瘻造設術の種類とその選択
外科的胃瘻造設術と経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
MEMO-4　経腸栄養へのアクセス手技
PEGの適応と禁忌
医学的にみた適応のアルゴリズム
倫理面を考慮した適応のアルゴリズム
栄養管理の基本
栄養スクリーニングとアセスメント
臨床所見と栄養摂取データ
身体計測による身体組成パラメータ
血液生化学パラメータ
栄養ケアプラン
必要エネルギー量の設定
必要水分量の設定
必要三大栄養素量の設定
ビタミン・微量元素の設定
栄養ルートの決定と栄養介入実施
MEMO-5　デキストリンとは

第2章　経皮内視鏡的胃瘻造設術の実際（合田文則）

胃瘻造設までの流れ
胃瘻の適応について多職種で検討する
家族・地域参加型NSTの開催
患者・家族への胃瘻の説明・同意（インフォームドコンセント）
PEGカテーテルの選択
バンパー型とバルーン型の選択
チューブ式とボタン式の選択
造設手技の選択
Outward法とInward法
胃瘻造設法選択のポイント
胃瘻造設時に考慮すべきポイント
胃瘻造設の術前管理
術前の確認事項
MEMO-6　抗血小板，抗凝固薬使用時の注意点
術前の検査
術前に準備するもの
術前の処置
MEMO-7　Sedation（鎮静・鎮痛）
MEMO-8　咽頭麻酔
MEMO-9　救急カート
MEMO-10　ワルファリンとビタミンK
MEMO-11　鎮痙薬
胃瘻造設の基本手技
穿刺部位の同定
MEMO-12　透過光サイン（Transillumination Sign）と指圧迫サイン（Finger Indentation Sign）
MEMO-13　胃瘻造設前の腹部ブラックゾーンのマーキング（胃瘻造設を避けたい位置をマークキング）
穿刺
皮膚切開と皮膚の剥離
胃腹壁固定（アンカー法：Anchor法）
シャフト長の決定とカテーテルの選択
標準的な経皮内視鏡的胃瘻造設術
Outward法：Push法による経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
Outward法：Pull法による経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
Inward法：Introducer法による経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
Inward法：Direct法による経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
MEMO-14　胃瘻造設後の気腹はいつまでみられるか
特殊な症例における胃瘻・腸瘻造設術
Outward法による経皮内視鏡的空腸瘻造設術（D-PEJ：Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy by outward procedure）
経胃瘻的空腸チューブ留置術（PEG-J：Percutaneous GastrojejunostomyあるいはJET-PEG：placement of a jejunal extension tube through a PEG）
腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術（L-PEG：Laparoscopy-assisted PEG）（上野正紀）
PEG kitによる開腹胃瘻造設術（Goda法）
大腸内視鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術（C-PEG：Colonoscopy-assisted PEG）（牧野哲哉）
大腸造影補助下経皮内視鏡下胃瘻造設術（B-PEG：Bowel contrast medium radiography assisted PEG）（土居浩一）
経皮経食道胃管挿入術（PTEG：Percutaneous Trans-esophageal Gastro-tubing）（大石英人）
むずかしい症例に対する胃瘻・腸瘻造設術
脳室-腹腔シャント（V-Pシャント）後の経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
MEMO-15　脳室-腹腔シャントとは
冠動脈バイパス術（CABG）後の経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
MEMO-16　冠動脈バイパス術CABG（Coronary Arterial Bypass Grafting）とは
食道癌による高度食道狭窄患者における食道バルーン拡張術を併用した経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）
MEMO-17　頭頸部領域・食道癌患者の胃瘻はどう考える
胃切除後の患者における経皮内視鏡的胃瘻（空腸瘻）造設術（PEG or PEJ）
MEMO-18　胃切除後の再建術式
消化管閉塞患者（食道閉塞を除く）におけるドレナージ目的の胃瘻造設術
MEMO-19　癌性消化管閉塞の治療
胃瘻造設の術後管理
造設直後の管理のポイント
早期管理のポイント
胃瘻造設：直後の管理
胃瘻造設：1時間後の管理
胃瘻造設：術後1日から瘻孔完成までの管理

第3章　胃瘻の管理とケア

日常のケア
胃瘻ケアの考え方
スキンケア=胃瘻（瘻孔）は口である
瘻孔周囲を清潔に
カテーテルの適切な固定
胃瘻カテーテル，チューブ，ボトルの管理=食器である
細菌汚染を防ぐ
カテーテルの破損や閉塞の予防
栄養材の管理=食品管理と同じ
日常生活の指導
口腔ケア
食事（経口摂取）
入浴
運動・リハビリテーション
MEMO-20　胃瘻カテーテルの変形・閉塞をきたしやすい薬剤
MEMO-21　胃瘻カテーテル管理における酢水とクエン酸で調整した水ゼリー（テルモPGウオーター）の効果
経腸栄養材の選択
消化吸収機能による標準経腸栄養剤の選択
病態別特殊経腸栄養剤の選択
アクセスルートによる液体か半固形かの選択
胃瘻からの栄養材注入法とその選択
持続注入法
間欠的注入法
短時間注入法
液体栄養剤注入法の実際
胃瘻からの半固形栄養材短時間注入法とは
概念と原理
遵守すべき半固形栄養材の粘度，注入量，注入時間
半固形栄養材に適した胃瘻カテーテル
半固形化法の適応
半固形化法のメリット
半固形栄養材短時間注入法の実際
市販の半固形栄養剤の場合（テルミールPGソフト）
手順
ミキサー食の場合
手順
MEMO-22　半固形栄養材短時間注入法と液体栄養剤注入法の日常ケアの違い
MEMO-23　簡易懸濁法とは
トラブルへの対応
瘻孔周囲の漏れ
瘻管の圧迫壊死に注意
MEMO-24　創傷被覆材の種類
適切な胃瘻カテーテル固定を行う
瘻孔周囲の感染
MEMO-25　皮膚カンジダ症に適応のある外用薬
胃食道逆流
原因
診断
ケア
対応
MEMO-26　機能性ディスペプシアとは
下痢
下痢とは
下痢の原因と対応
MEMO-27　偽膜性大腸炎とは
MEMO-28　一般的な下痢の原因
過剰肉芽
ステロイド軟膏による処置
硝酸銀による処置
外科的切除
MEMO-29　硝酸銀棒の作り方
MEMO-30　ステロイド軟膏の強さによる分類
事故抜去
事故抜去発生時の対応
腹壁の孔が閉じないように対応すること
胃瘻カテーテル誤留置への対応
胃内に再留置ができたとき
胃内に再留置ができないとき
MEMO-31　胃瘻カテーテル誤留置による胃穿孔の保存的療法
事故抜去の予防

第4章　胃瘻カテーテル交換

胃瘻カテーテル交換
胃瘻カテーテル交換のポイント
胃瘻カテーテル交換の時期
カテーテルは定期的に交換が必要
胃瘻カテーテル交換の目安と保険請求
交換方法
用手的な交換の実際
内視鏡下の交換の実際
ガイドワイヤーを用いた交換の実際
胃瘻カテーテル交換後の確認
合併症
MEMO-32　ブルースカイ法による胃内留置確認

第5章　トラブル症例集

造設
1-穿刺前に確認できていた透過光が穿刺中，急に見えなくなった
2-カテーテル挿入時の亀裂による長い胃穿孔
3-カテーテルを腹壁外に引き出す際，内部ストッパーが体外逸脱
4-胃瘻造設時の胃粘膜下血腫(1)
5-胃瘻造設時の胃粘膜下血腫(2)
6-オーバーチューブによる頸部食道の穿孔
7-胃瘻周囲の皮膚の発赤，38℃以上の高熱が持続
8-造設後当日に瘻孔部出血，7日目に出血性ショック
9-造設後から腹痛，2日後には腹膜刺激症状
10-開腹胃瘻後の創部開
11-造設時胃粘膜裂傷による出血
12-胃瘻造設時の皮膚切開部からの出血
13-胃瘻造設後7日：造設後より胃瘻部の疼痛，2日目から発赤と腫脹
早期管理
1-胃瘻造設6日後，筋性防御と積雪感をともなう皮膚の色調変化
2-胃瘻造設1週間後に38℃台の発熱が出現
MEMO-33　汎発性腹膜炎とは
3-PEG後6日目，高熱と左上腹部の広範な蜂窩織炎
4-胃瘻造設後に出血性ショック
5-胸痛，嘔気と黒色便
6-胃瘻造設後5日，瘻孔周囲の痛みがあり瘻孔から膿を認めた
7-栄養剤開始後に胃瘻周囲の疼痛，筋性防御
8-栄養剤開始後の発熱，腹痛，意識レベル低下，ショック
管理
1-外部ストッパーが皮膚に食い込み胃瘻カテーテルが回転しない
2-栄養剤が注入できない，瘻孔周囲が発赤，隆起
3-栄養剤の注入抵抗が強い，胃瘻カテーテルが回転しない
4-ストッパーを緩めているのに瘻孔周囲が発赤
MEMO-34　半固形栄養材短時間注入とバルーン型カテーテル位置異常による幽門閉塞
5-ストッパーを緩めているのに皮膚潰瘍が治らない
6-ボタン式バルーンカテーテルから血液が流出，ショック
7-胃瘻から急に漏れを認め，ボタンを開放すると溢れるように胃内容が噴出
8-過剰肉芽(1)
9-過剰肉芽(2)
10-自己抜去後，瘻孔からの出血が止まらない
MEMO-35　Mucosal bridgeとは
11-胃瘻カテーテル抜去後，瘻孔が自然閉鎖しない
12-心窩部痛とカテーテルからの血液の逆流
13-7年目の胃瘻カテーテル交換：内部ストッパーがMucosal bridgeに押さえられていた
14-多量の下痢と意識障害
15-胃瘻内部ストッパー近傍の胃潰瘍が軽快しない
16-腹膜透析の既往：PEG後，嘔吐と発熱を繰り返す
MEMO-36　被嚢性腹膜硬化症とは
17-瘻孔周囲の肉芽が急速に増大
18-胃瘻部の腫脹と疼痛
19-5日間の便秘，半固形食を注入後に突然の腹痛，嘔吐
20-瘻孔周囲の皮膚びらん・出血および瘻孔の拡大
21-突然の吐血および胃瘻カテーテルから血液逆流
22-胃瘻周囲の発赤・びらんが軽快しない
23-胃瘻周囲の境界の不明瞭な紅斑
24-胃瘻周囲からの内容物の漏れと皮膚のびらん
25-種々の対応でも胃瘻周囲からの漏れが軽快しない
MEMO-37　アルギン酸塩被覆材（アルギネートドレッシング材）
26-瘻孔周囲の出血をともなう皮膚びらん
27-瘻孔周囲からの漏れ
28-瘻孔周囲の難治性のびらん(1)
29-瘻孔周囲の難治性のびらん(2)
30-瘻孔周囲の難治性のびらん(3)
31-胃瘻造設後10年，瘻孔周囲からの漏れと出血を繰り返し，瘻孔が拡大し，周囲の皮膚が瘢痕化
32-注入時に胃瘻周囲に漏れはないが，体位変換や動作時に胃瘻周囲に漏れ
33-ドレナージ胃瘻（空腸チューブ併置）の瘻孔周囲の漏れ，びらん
34-事故抜去後の瘻孔出血と胃粘膜下巨大血腫
35-瘻孔周囲の漏れに対し半固形短時間注入法を導入したが，漏れが軽快しない
36-半固形化1カ月目に栄養剤を大量嘔吐
交換
1-旧カテーテルを抜去後，オブチュレーターで瘻孔方向を確認したが方向が確認できない
2-交換後から続く下痢
3-胃瘻カテーテルが胃内に挿入できない
4-用手的交換後のX線確認で，造影剤が腹腔内に漏出
5-再挿入カテーテルが瘻孔と異なる部位の胃壁を圧迫
6-ガイドワイヤーによる胃粘膜損傷
MEMO-38　交換：瘻孔（管）の方向と胃内送気量の関係
7-胃瘻カテーテル抜去後も瘻孔が閉鎖しない
MEMO-39　Witzel法で造設された胃瘻，腸瘻管理はむずかしい

PEGカテーテル　メーカー一覧
参考文献
索引

トラブル症例集　診断名一覧

造設
1-横行結腸誤穿刺
2-胃穿孔，気腹
3-胃穿孔，気腹
4-胃粘膜下血腫
5-胃粘膜下血腫
6-食道穿孔
7-脳室-腹腔シャント感染
8-汎発性腹膜炎，虚血性胃穿孔
9-肝臓誤穿刺，汎発性腹膜炎
10-創部開
11-マロリーワイス症候群
12-皮膚切開創の持続する出血（oozing）
13-縫合による胃腹壁組織の虚血
早期管理
1-壊死性筋膜炎
2-限局性腹膜炎
3-腹壁壊死性筋膜炎
4-肝臓の誤穿刺
5-食道損傷
6-皮下膿瘍
7-限局性腹膜炎
8-汎発性腹膜炎
管理
1-バンパー埋没症候群への進行過程
2-バンパー埋没症候群
3-バンパー埋没症候群
4-バルーン型カテーテルの位置異常
5-バルーンの位置異常（Ball balve Syndrome），皮膚潰瘍
6-カテーテルの位置異常，マロリーワイス症候群
7-逆流防止弁損傷
8-過剰肉芽
9-過剰肉芽
10-瘻孔内出血
11-唇状瘻，難治性胃皮膚瘻
12-接触性胃潰瘍
13-Muscosal bridge（粘膜橋）
14-皮膚-横行結腸瘻
15-接触性胃潰瘍
16-被嚢性腹膜硬化症，腸閉塞，腹膜炎
17-下咽頭癌転移
18-胃瘻部への舌癌転移
19-結腸間膜穿刺，S状結腸捻転
20-皮膚びらん・出血，瘻孔の拡大
21-接触性胃潰瘍
22-瘻孔周囲炎，皮膚カンジダ症
23-皮膚カンジダ症，漏れ
24-皮膚のびらん，漏れ
25-皮膚のびらん，漏れ
26-瘻孔周囲の出血性びらん
27-皮膚壊死，漏れ
28-皮膚のびらん
29-皮膚のびらん，漏れ
30-皮膚のびらん，漏れ
31-瘻孔周囲の漏れ，皮膚組織の瘢痕化
32-瘻孔周囲の漏れ，ブラックゾーンへの胃瘻
33-ドレナージにともなう瘻孔周囲の漏れ
34-瘻孔内出血，胃粘膜下血腫
35-瘻孔周囲の漏れ，幽門部閉塞
36-巨大食物塊（胃石）
交換
1-瘻孔損傷，バンパー埋没症候群
2-皮膚-横行結腸瘻
3-皮膚-横行結腸瘻
4-胃瘻交換時の胃瘻カテーテルの誤挿入
5-挿入方向の誤認識
6-胃粘膜損傷
7-難治性小腸皮膚瘻（小腸誤穿刺後）
MEMO一覧
1　胃内容排出の調整はどのように行われているか
2　ボーモントとマーチン胃瘻
3　瘻孔とは
4　経腸栄養へのアクセス手技
5　デキストリンとは
6　抗血小板，抗凝固薬使用時の注意点
7　Sedation（鎮静・鎮痛）
8　咽頭麻酔
9　救急カート
10　ワルファリンとビタミンK
11　鎮痙薬
12　透過光サイン（Transillumination Sign）と指圧迫サイン（Finger Indentation Sign）
13　胃瘻造設前の腹部ブラックゾーンのマーキング（胃瘻造設を避けたい位置をマークキング）
14　胃瘻造設後の気腹はいつまでみられるか
15　脳室-腹腔シャントとは
16　冠動脈バイパス術CABG（Coronary Arterial Bypass Grafting）とは
17　頭頸部領域・食道癌患者の胃瘻はどう考える
18　胃切除後の再建術式
19　癌性消化管閉塞の治療
20　胃瘻カテーテルの変形・閉塞をきたしやすい薬剤
21　胃瘻カテーテル管理における酢水とクエン酸で調整した水ゼリー（テルモPGウオーター）の効果
22　半固形栄養材短時間注入法と液体栄養剤注入法の日常ケアの違い
23　簡易懸濁法とは
24　創傷被覆材の種類
25　皮膚カンジダ症に適応のある外用薬
26　機能性ディスペプシアとは
27　偽膜性大腸炎とは
28　一般的な下痢の原因
29　硝酸銀棒の作り方
30　ステロイド軟膏の強さによる分類
31　胃瘻カテーテル誤留置による胃穿孔の保存的療法
32　ブルースカイ法による胃内留置確認
33　汎発性腹膜炎とは
34　半固形栄養材短時間注入とバルーン型カテーテル位置異常による幽門閉塞
35　Mucosal bridgeとは
36　被嚢性腹膜硬化症とは
37　アルギン酸塩被覆材（アルギネートドレッシング材）
38　交換：瘻孔（管）の方向と胃内送気量の関係
39　Witzel法で造設された胃瘻，腸瘻管理はむずかしい