【警鐘】チューブ型経管栄養カテーテル ～汚染予防、閉塞予防のために～
酢水は食用酢を使いましょう！！

横浜市大病院で女性患者死亡、高濃度酢酸を誤注入／神奈川　（神奈川新聞　2013年4月30日）

　横浜市金沢区の市立大学付属病院（平原史樹病院長）は３０日、栄養チューブの詰まりを取るために高濃度の酢酸液を注入した結果、小腸が壊死（えし）して市内在住の５０代の女性患者が死亡した、と発表した。同病院は遺族に謝罪。医療事故と判断し、５月中に外部委員を入れた事故調査委員会を立ち上げるとしている。

　同病院によると、患者は昨年８月に心臓と腎臓の病気で緊急入院し、鼻からチューブ（直径約２・７ミリ）を通して腸に栄養液を補給していた。

　ことし４月７日、チューブの詰まりを取ろうと看護師が濃度約２５％の酢酸液約１８ミリリットルを注入したところ患者が腹痛を訴えたため、集中治療室（ＩＣＵ）で治療。一時回復の兆しもあったが、同２２日から容体が悪化し２４日に死亡した。同日中に金沢署に異状死として届け出た。司法解剖の結果、死因は小腸炎を原因とする小腸壊死と判明。同病院は高濃度酢酸液の注入に伴う医療事故と判断した。

　同病院はマニュアルでチューブの詰まり予防にぬるま湯を使うとしていたが、詰まり解消のための方法は定めておらず、過去に院内で酢酸液を詰まり解消に使用していたことを知っていた看護師が医師の許可を得て酢酸液を注入した。濃度は酢酸ビンに書かれていた手書きの分量を基に２５％と決めていたという。同病院によると、一般的な食用酢は約４％で、詰まり予防に約１％の酢酸液が効果的とする文献もあるという。死亡した患者は昨年１１月にも濃度約２５％の酢酸液を６ミリリットル注入され腹痛を訴えていたが、病院側はチューブの先端が腸に当たったことが原因と判断した。チューブの位置を変更後、数時間で腹痛が治まったため、酢酸液の影響を意識していなかったという。

　同病院によると、院内での酢酸液の使用例は２０１２年８月から１３年４月にかけて計１３件あったが、他に使用に伴う大きな容体変化は報告されていない。濃度が約２５％と高かったのは今回の患者の２件を含む計５件で、３件では詰まりは解消されなかったとしている。

　同病院では、酢酸液の使用を禁止するなど再発防止策を検討・実施中。平原病院長は「今回の医療事故は当院に責任がある。原因究明と再発防止に全力で取り組みます」と話している。

引用元：http://www.kanaloco.jp/article/51418