＜はじめに＞

在宅での療養にあたり胃瘻にするのか、中心静脈栄養にするのか、経管栄養のみにするのか、末梢からの点滴だけにするのか、ここには多くの判断が関わってきます。医療としては最も効果が高く、合併症が少ないことを大きな目的としてとらえるでしょう。

患者や家族においても医療における有用性は最も重要な観点ですが、時に体調以外の面で「こんなはずではなかった」という声も聞こえてきます。毎月の医療費についてです。

栄養摂取は今後の命にかかわる事柄であり、その方針を決める最中に医師に対して「毎月いくらくらいかかるのですか」という質問はしにくいかもしれません。

しかし、医療にかかる金額を考えることは日常生活に大きく関わることであり、非常に重要です。一方で医療者も「いくらくらいかかるのですか」という質問に対しては返答しにくいのです。それは医師が個々の医療費に対してあまり興味を持っていないということも挙げられますが、在宅医療における医療費の仕組みは特に複雑で一体いくらかかるのかが分かりにくいからです。

今回は在宅に戻った際にかかる費用に主眼を置いて解説いたします。おおまかな目安をつかんでいただけたらと思います。

＜どうしてよく分からないのか？＞

まず、かかる費用についてどうしてよく分からないのか考えてみます。かかる費用体系が複雑すぎるから、よく分かっている人が少ない。ということに尽きると言えます。

患者さんの年齢、病状、収入によって自己負担分が変わってきます。さらに、訪問診療を行う医療機関の規模によっても費用が変わってきます。

医療費にはやはり年齢、病状、収入のそれぞれによって負担額の上限があります。これらについて丁寧な説明がなされているものはあるのですが、それらをみているうちに段々全体の金額がよく分からなくなると言えます。

さらに、在宅医療では医療に対して医師に支払う医療費のほかに、薬剤費、さらに医師が忘れがちな介護保険の費用が関わってきます。薬剤費は病態によって異なってきますし、介護保険の費用がどのくらいかかるのかは介護認定の状況、使用するサービスによっても変わってきます。

そこで今回は実例を提示しながらできるだけ簡単に大まかな金額(総額)を把握していただきたいと思います。その後に細かな仕組みを一部お示ししたいと思います。

胃瘻管理の場合の一例

70歳男性、脳梗塞により、嚥下機能障害となり胃瘻管理の状態となった患者さん、病態が安定し月に2回の訪問診療と訪問看護を利用することとなりました。要介護4で平均的な介護サービスを受けることとします。訪問看護の費用は全て介護保険で賄われるため、介護保険として記載します。

医療費　約8.8万円

経管栄養薬剤費 約3.0万円

介護保険　約20万円

医療費で最低限月額10万円弱、介護保険で月額30万円程度かかる計算になります。
医療保険は年齢や所得状況で大きく変わってくるのでここでは1割負担の場合(介護の所得区分は最も低い第1段階の上限)と、3割負担(介護の所得区分は最も高い第5段階の上限)の2点を表1に示します。

介護保険との総額で1割負担の場合約2.7万円、3割負担の場合約8万円です。

では中心静脈栄養の場合はどうでしょうか。先ほどの患者さんで胃瘻ではなく中心静脈栄養を選択したと想定します。

中心静脈栄養の場合の一例

医療費 約9.5万円

IVH薬剤費　約3.7万円

介護保険　約20万円

IVH管理の方が基本となる医療費、薬剤費が胃瘻と比べて高めに設定されているためやや高くなります。介護保険との総額で1割負担の場合約2.8万円、3割負担の場合約8.5万円です。
毎月の基本となる金額はそれほど大きくは変わらないと言えます。
しかし、これはいずれの場合でも患者さんの状態が安定している場合に限られます。実際には状態が変わった場合に緊急でかかる費用があります。

＜緊急でかかる費用について＞

急に熱が出て下がらない、点滴での治療を必要としたという場合を想定してみます。

感染症により発熱、抗生剤の点滴投与を必要となりました。

緊急往診　7,200円

血液検査 4,500円

訪問看護3日間臨時　8,190円 x 3

抗生剤点滴3日間　約3,000円

末梢点滴 3日間 約1,000円

合計 約4万円

この金額の1割から3割がかかるという計算になります。清潔操作が必要な場合など、手技がなかなか不安定で指導のための訪問看護の回数が必要になる、または感染症を引き起こして医療が必要になるといったことが増えると追加の費用がどうしてもかかってくることになります。

＜費用の上限について＞

実際には費用の上限が定められています。病態と訪問診療や訪問看護の体制によっては上限に至ってしまうことも多いものと考えられます。これらは年齢、収入状態によって異なってきます。

医療費の上限は現在表2のようになっています。上限が設定されていることは一定の安心がありますが、所得区分が高い方では最大で24万円程度まで自己負担がかかることとなり、大きな負担となるものと考えられます。

また、介護費用に対して用いられる高額介護サービス費については表3のようになっています。

安心介護の実施したアンケート調査によると自己負担となっている介護サービスがある方で高額介護サービス費制度を利用していた方は45%、高額介護サービス費を知らない方は40%と報告されています。

そのために受けるサービスを減らす、超過分を全額自己負担しているという人もいるようです。是非受けられるサービスがないか担当のケアマネージャーにご確認いただきたいと思います。

＜生活費について＞

更に日常の生活には医療費以外に生活費がかかります。平成29年の総務省の家計調査報告(家計収支編)には表4のようになっています。

この内、食費、保健医療費は除くことができるでしょう。その他の部分も少なくて済むと考えます。その部分を除いて約8万円がかかるとします。医療費と生活費を合計すると1割負担の方は毎月約11万円、3割負担の方で毎月約16万円かかるという計算になります。

では、施設を利用した場合はどうでしょうか。

特別養護老人ホームを使用した場合、(月額)

施設サービス費2.5万～7.5万円

居住費2.5万円

日常生活費　1万円

食費　約4.5万円

合計10.5万～15.5万円

が上の生活費8万円の代わりに追加でかかります。

＜まとめ＞

ここでは胃瘻と中心静脈栄養を例に挙げていきましたが、これらをあらためてまとめると図1のようになります。

月2回の訪問診療で概ね8万円、薬剤費が大体3万円、保険の種類によってこの金額の1割から3割が基本としてかかります。中心静脈栄養の方が基本となる金額が数千円程度高い状況です。

感染症などに対する予定外の医療が増えると緊急分の費用が追加でかかり、これらはおおむね1日1万円の自己負担割合分かかってきます。これに介護保険の自己負担分がかかり、医療と介護の総額が決まります。

要介護の状態にもよりますが、要介護状態が高い場合には自己負担額も上限に達するものと考えられ、高額介護サービス費制度を利用して1割負担の方で月額1.5万円、もっとも所得区分の高い方で月額4.4万円かかります。

月額基本となる費用は変え難く、変動する部分を如何に抑えられるかが費用負担を抑えるための良い方法と言えそうです。できるだけ費用を抑えるには病態を可能な限り安定な状態とし、予定外の医療行為が必要としない状態にすることが重要と言えるでしょう。

＜さいごに＞

訪問診療では病態が安定している場合には多くの費用はかからずに済むといえます。管理が向上し、多くの場合に状態が良くなる方が多い印象があります。

一方で、老老介護などで手技を覚えるのが難しい、清潔操作が困難、住環境自体が清潔では無いなど病院では考えにくい状況も容易に発生します。こうした場合には感染症に対する治療が必要になります。

全身状態に変動があった場合には訪問診療では24時間体制がとられているので治療については比較的安心ですが、金額的には追加の費用がかかることになります。

働き手が倒れた、世帯全体で高齢化しているなどの収入が限られる中で出費が増えることは非常に大変です。高額介護サービス費の制度を利用するなども広く知っていただき活用していただきたいと思います。

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