＜Point＞

末梢静脈栄養(PPN)は短期間の静脈栄養に際して広く用いられる方法であり、投与薬剤やカテーテルを工夫することによりある程度のエネルギーの投与が可能である。TPNに比較して穿刺に関わる偶発症や、カテーテル感染の頻度が少ないが、PPNであってもカテーテル感染を来すこともあり、清潔操作やカテーテルの差し替え、慎重な経過観察が必要である。

１．PPNとは

PPN（Peripheral Parenteral Nutrition）は末梢静脈にカテーテルを留置して行われる静脈栄養法である。末梢静脈からは、主として水分電解質の補給が行われてきたが、10％ブドウ糖液やアミノ酸製剤、脂肪乳剤を使用して、1日あたり1,000Kcal程度の栄養を投与するようなことが可能である。中心静脈から栄養を投与することに対してPPNと呼ばれている。ASPENのガイドラインなどが示すように短期間(2週間以内)の静脈栄養を行う際に考慮すべき方法である（図１）。 中心静脈内にカテーテルを留置して行われるTPN（Total Parenteral Nutrition）に比較して投与可能なエネルギーは少ないものの、気胸や動脈誤穿刺などの中心静脈穿刺に伴う各種トラブルやカテーテル感染症の頻度が少ないことから、TPNの適応が厳格になってきた近年は簡便な栄養投与経路として頻用されている。

２．PPNの特徴

末梢静脈からの輸液は、古くはコレラに罹患した患者に対して生理食塩水を投与したことでその有用性が知られ、以降簡便な栄養投与経路としても用いられてきている。主として前腕や手背の静脈内にカテーテルを留置して電解質、糖質輸液やアミノ酸製剤、脂肪乳剤などを投与するが、近年では肘関節や上腕の静脈からPIカテーテルなどを留置して比較的高いエネルギー量を投与することも行われるようになり、静脈炎に伴うカテーテルの差し替えの頻度が少なくなることも知られてきた。上肢の静脈の確保が困難な場合には緊急避難的に外頚静脈や下肢の静脈が使用される場合もあるが、下肢は血栓形成を来しやすいとされ、また患者の歩行などの障害になることから長期間の使用は避けるべきである。血液流量の多い中心静脈栄養と異なり末梢静脈は血液の流量が少ないため、浸透圧の高い製剤が投与されると希釈されずに容易に静脈炎、静脈閉塞を来すため、投与する製剤は通常、血漿浸透圧の3倍以内にとどめるべきとされる。PPNの場合には10％ブドウ糖液、糖アミノ酸電解質輸液、脂肪乳剤などが使用可能で、組み合わせにより1日あたり1,000Kcal～1,200Kcalのエネルギーの投与が可能である。しかしTPNと比較すると低浸透圧の輸液しか使用できないため投与カロリーを増加させると水分量が増加するという欠点があり、心不全、腎不全など投与する水分量が制限される例や、栄養障害が高度で長期間十分なカロリーの投与が必要な例ではTPNの使用を検討すべきである。

３．PPNの適応^(表１)

栄養療法の中でPPNの位置づけを考えてみると、ASPENのガイドラインにみられるようにまず経口もしくは経腸的な栄養投与が優先され、静脈栄養は消化管が機能していない例に対して用いられるべきとされている。この中でもPPNは通常2週間以内の静脈栄養が必要となる例に対して適応とされ、より長期間の静脈栄養が必要となる例に対してはTPNの適応とされている。腸閉塞や感染症などにより短期間の静脈栄養が必要とされる例はPPNの最も良い適応であり、長期間の絶食を要しない低～中程度の侵襲の消化器手術術後の栄養管理にもよく使用される。また経腸栄養や経口摂取では十分なエネルギーや水分量の投与ができない場合に静脈栄養により不足分を補っている例も多い。このような例もPPNの適応と考えても良いと思われる。一方2週間以上の絶食が予想される例に対して従来はTPNの適応と考えてきたが、PIカテーテルなどを用いることでPPNにより管理することができるようになっている。悪性腫瘍の末期などの状態もTPNではなくPPNの適応と考えられている。TPNの適応がより厳格になり、超音波ガイド下の静脈穿刺が主流となることが予想される今後は、PIカテーテルなどを用いたPPNの適応はさらに拡大されるものと考えられる。

表１　末梢静脈栄養法(PPN)の主な適応

比較的栄養状態の良い例に対して短期間の栄養療法を行う場合 ①一定量の経口摂取、経腸栄養が可能であるがエネルギー必要量に 満たない場合の栄養補給 食思不振　下痢　嘔吐 ②栄養状態が良好な患者の周術期栄養管理 軽度～中程度侵襲の消化管手術 ③中心静脈カテーテルの留置が危険な場合 菌血症等重症感染症、DICなど出血傾向がある場合など ④消化管出血、炎症の強い時期など消化管の安静が必要とされる場合 潰瘍出血　胃腸炎　炎症性腸疾患など

<Pit fall>

PPNはTPNに比べてカテーテル感染症が少ないことは先に述べたとおりである。これは静脈炎を起こすなどの要因により一定期間で差し替えがなされている影響が大きい。手背などから挿入する静脈留置針であっても長期間留置した場合にはカテーテル感染症をきたし、菌血症の原因となり得ることは十分に留意すべきである。

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