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Chapter1 PEG
3.造設 1造設手技④Introducer変法


新潟厚生連上越総合病院 消化器内科 合志 聡

合志 聡
記事公開日 2011年9月20日
2015年10月23日改訂

概要

Introducer変法とは既存の方法であるPull・Push法、Introducer原法の欠点を改善し、各々の長所を兼ね備えて本邦で生まれた造設方法である。

本法は2001年9月に井上ら1)により提唱されたSimple PEG法にさかのぼり、翌年にはDirect法と名称変更を提案された方法で、ダイレータを使用することで、より細い穿刺針による本穿刺が可能となり、一期的に太径の胃瘻カテーテルが留置できる。留置カテーテルが口腔内、咽喉頭内、食道内を通過しないため、カテーテルの汚染が少なく、清潔操作で造設が完遂でき瘻孔周囲炎の発症予防に寄与できる。さらに頭頸部・食道癌症例においては腫瘍の胃瘻の瘻孔部へのimplantation(播種)を予防可能とする点で第一選択の造設方法となっている。
2015年7月現在で、製品化されているものは、どの製品もカテーテル外径は20Fr以上の太径であり閉塞しにくく、造設時より半固形栄養も可能であることが特徴である。(表1

最近の本法のスタイルは胃壁腹壁固定がTバータイプの固定具型を用いて、多くがシース付ダイレータにより瘻孔を保持しながら、カテーテルを安全に留置できるキットに移行しつつある。

表1 造設方法の比較

 

Pull・
Push法

Introducer
原法

Introducer
変法

Introducer
変法(シース付)

穿刺針径

細い

(14G)

太い

(14Fr)

より細い

(18G)

より細い

(18G)

カテーテル径

太い
(24・20Fr)

細い

(13Fr)

太い
(24・20Fr)

太い
(24・20Fr)

胃内

カテーテル形状

バンパー型

バルーン型

バンパー型

バンパー・
バルーン型

体外
カテーテル形状

チューブ、
ボタン型

チューブ型

チューブ、
ボタン型

チューブ・
ボタン型

胃壁腹壁固定

不必要

必須

必須

必須

自己抜去の抵抗性

強い

弱い

強い

強い

交換時の痛み

強い

弱い

弱い

弱い

造設時清潔性

不潔

清潔

清潔

清潔

implantation

の可能性

あり

なし

なし

なし

内視鏡 挿入回数

2回

1回
(経鼻可)

1回
(経鼻可)

1回
(経鼻可)

術中の 視野確保

良好

良好

一時的不良

良好

気腹

少ない

少ない

あり

少ない

胃粘膜裂傷

少ない

少ない

可能性あり

少ない

手技

Introducer変法は内視鏡は観察のみでよいため、経鼻内視鏡が使用でき、Pull・Push法とは違って1度の挿入のみで胃瘻造設が完遂される。

1) 内視鏡挿入して胃内で適切な胃瘻造設部位を選定するのは前述の他の造設方法と同様に部位を同定する。

Introducer変法 手技1Introducer変法 手技2

2) 穿刺部位の体表に局所麻酔を行い、胃壁腹壁固定を同梱の固定具を使用して4回行う。

Introducer変法 手技3
Introducer変法 手技5 Introducer変法 手技6 Introducer変法 手技7 Introducer変法 手技8 Introducer変法 手技9 Introducer変法 手技10 Introducer変法 手技11 Introducer変法 手技12

3) 固定を行った部位の中心である穿刺予定部分の皮膚切開を真皮までメスにて約15mm切開を施し、同部を鉗子で鈍的に剥離する。

Introducer変法 手技13Introducer変法 手技14

4) カニューレ型穿刺針の白いツマミをつかみ、内針をJ型カニューラに装填して、胃内に穿刺する。

Introducer変法 手技15
Introducer変法 手技16 Introducer変法 手技17

5) シース内にダイレータを入れ、ゼロ目盛り点に合わせ、シースをロックする。穿刺針の外筒を残し、内針を抜去する。そこにダイレータを接続させ、瘻孔を鈍的に拡張していく。

Introducer変法 手技23 Introducer変法 手技24 Introducer変法 手技25 Introducer変法 手技26 Introducer変法 手技27 Introducer変法 手技28

Advice①

この時に胃壁がどうしても伸展するため、胃壁腹壁固定糸(以下固定糸)による胃の吊り上げ(カウンタートラクション)が手技を容易にする工夫である。

Introducer変法 手技23

One point

ダイレータは現在市販されている5種類のキットで形状が異なる。それぞれのキットの違いは表2に示す。それらのキットについてもそれぞれ特徴があり、以下に示す。

表2 造設キットの比較
表2 造設キットの比較(拡大)

セルジンガーPEGキット(日本コヴィディエン社・ボストンサイエンティフィックジャパン社製)では、ユニコーンと呼ばれ、穿刺対側の後壁の損傷予防のため先端がカーブを描いており、またダイレータ表面に潤滑コーティングが施されており、無理なく瘻孔へ挿入できるようになっている。本キットはシースを用いないガイドワイヤを介してのカテーテル挿入である。

セルジンガーPEGキット ダイレータセルジンガーPEGキット

イディアルシースPEGキット(オリンパス社製)はペンシル型の形状であるが、本穿刺針外套にダイレータ本体を接続し、本穿刺から一期的にダイレーションに移れる仕組みとなっている。ダイレータは24Frで、ダイレータによりシースを留置する。シースを併用することでカテーテルの安全で確実な挿入が期待されるが、同時に逆流防止弁付きシースにより、気腹の予防やダイレータ抜去時の胃内空気の漏れによる術中の内視鏡視野不良が回避され、安全に手技を完遂するためのサポートとなる。

DirectイディアルPEGキット ダイレータ

経皮腹壁的PEGキット(クリエートメディック社製)はチューブバンパー型のカテーテルの留置が可能である。これはダイレータが20Fr、27Fr、30Frと3本同梱されている。3本同梱されているが、推奨される使用方法は20Frと30Frで段階的に拡張を繰り返して20Frのカテーテルを留置することになっている。30Frを使用しないで、20Frと27Frを使用してカテーテルを留置することも可能である。但しダイレータの抜去・挿入を2回繰り返すことはシースが同梱されていないこともあり、他のキットの方法と異なり、処置による気腹の増悪も危惧される。

クリエートメディック社 ダイレータクリエートメディック社

フォールドバンパー胃瘻造設キット(TOP社製)はチューブバンパー型のカテーテルを留置が可能である。ペンシル型のダイレ―タの外側に脱気防止弁付のシースを装着し、胃内にカテーテルを挿入する仕様である。

フォールドバンパー胃瘻造設キット
フォールドバンパー胃瘻造設キット(拡大)

KCイントロデューサーキット(ハリヤード・ヘルスケア・インク製)は留置するカテーテルに指定はなく、カテーテルを自由に選択でき、バルーンボタン、バルーンチューブ、PEGJチューブを一期的に留置が可能であることが最大の特徴である。バンパーボタンについてもFrサイズに違いがあるものの、留置可能である。またダイレータの胃内部への挿入は2㎝ほどの位置を保ちながら瘻孔部で拡張するCoaxial式のため、胃後壁への穿刺リスクも低減できるうえ、段階的に拡張するため、出血リスクや粘膜の裂傷リスクが低減できる構造になっている。ダイレータはその中にカテーテルを通すため、シースとしての役割も持つ。現時点では唯一12Frという小児を対象としてのIntroducer変法が可能なキットである。

クリエートメディック社 ダイレータクリエートメディック社

6)ダイレータの目盛を、内視鏡下に観察して適切な部位までダイレータを挿入して拡張していく。

Introducer変法 手技26 Introducer変法 手技27

Advice②

ボタンサイズを決定するための胃壁腹壁厚を計測するのは最初の試験穿刺時よりは局所麻酔後で、胃壁腹壁固定がされた後のダイレータ挿入時が確実に長さを反映していると考えられるので、その段階で留置するボタン型カテーテルの長径を選択する。体表の目盛りに+5mmの有効長のボタンを選択するのが目安である。

Advice③

ダイレータ挿入時に対側胃壁損傷の予防として上甲ら2)は内視鏡を反転させ観察することで視野確保が十分となり後壁を含めた術野全体が観察できる有用性を報告している。

7) ダイレータとシース間のロックを解除して、ダイレータを抜去してシースだけを残す。

Introducer変法 手技29 Introducer変法 手技29 Introducer変法 手技29

8) シース内にカテーテルを入れて胃内に挿入していく。シースの黄色部分は弁構造になっており、胃内からの脱気が予防できる。

Introducer変法 手技30 Introducer変法 手技30

Advice④

カテーテルをシースに挿入したら、シース引き割き開始点を割いてから挿入する。但しシースを裂くときに上方向に引っ張るため、カテーテルを過度に胃内に押し付けるとスリットがうまく裂けない場合があり、カテーテルの押し込みは内視鏡での胃内のカテーテル状況を見ながら行うとよい。

9) 内視鏡でバンパーが完全に胃内にあることを確認して、オブチュレータをカテーテルよりはずして抜去する。

Introducer変法 手技31

10) 内視鏡でカテーテル挿入周囲よりの出血がないことを確認するため、一度カテーテルを体表より押しこんで瘻孔部を観察する。

Introducer変法 手技32 Introducer変法 手技32

11) 固定糸を短く切断したのちに、生理食塩水で創部の洗浄を行う。カテーテルを引っ張り、皮膚との間にYガーゼを挟み込み圧迫止血を行う。

Introducer変法 手技34

One point

カテーテルには減圧チューブなどを接続して翌日まで開放することで、胃内の術後出血の確認や、脱気、胃液のドレナージ効果が図られ、創部感染率も低下すると報告されている3)

Introducer変法 手技35

12) 術後の誤嚥性肺炎の予防のため、咽頭部喀痰、分泌物を十分に吸引しながら内視鏡抜去して終了となる。

Introducer変法 手技36

合併症

Introducer変法の大きな合併症は出血、胃粘膜裂創、気腹である。胃壁腹壁固定を行う必要があるため、それによる穿刺回数の増加による出血、ダイレータを使用することでの瘻孔部分での出血、ダイレータ、カテーテル挿入時の胃壁裂創による出血などが挙げられる。体表における出血対策として内視鏡透過光を出して腹壁の表在血管を確認することで創部出血は軽減できる4)が、本法がPull法に比して創部出血が多い傾向であるとも報告されている5)。胃粘膜のダイレータによる裂創も手技自体の正しい啓蒙もあり、また愛護的に拡張していくことで回避できると考えられ、気腹の問題も当初あったが、シース同梱製品が増えており、それらを使うことで解決されたと考える。

Introducer変法 手技37
Introducer変法 手技38 Introducer変法 手技39

Advice⑤

Introducer変法が絶対適応となる対象としては頭頸部癌、食道癌であり、implantation(播種)が予防でき、癌性狭窄でも経鼻内視鏡使用で造設可能という点である。経鼻内視鏡使用可能ということでは開口障害の症例にも適している。またMRSA保菌者で創部感染対策が必要な場合も清潔操作可能な本法が適している。さらに誤嚥性肺炎を繰り返す症例も経鼻内視鏡を使用することで、苦痛軽減ができて胃瘻造設時の鎮静が不要となり6)、不顕性誤嚥のリスクを軽減できると考える。

文献

  1. 井上信之ほか:在宅医療と内視鏡治療9:79-83,2005
  2. 上甲秀樹ほか:Gastroenterol Endosc 51: 2918-2923,2009
  3. 祐川直ほか:静脈経腸栄養19:suppl.196,2004
  4. 合志聡ほか:Gastroenterol Endosc 50:1436-1440,2008
  5. Horiuchi A et al:Endoscopy 40:722-726,2008
  6. Yuichi S et al: Nutr Neurosci Oct 7,2014

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