１．はじめに

近年、医療の質の向上と標準化を目的に、多くの病院や施設でクリニカルパス（以下パス）が使用されている。特に胃瘻の症例は、主治医と造設医が異なることが多く、また治療や管理に医師や看護師、管理栄養士、薬剤師など様々な職種が関係するため、パスによる管理が有用である。

２．胃瘻造設パスの要点

パスは、横軸に時間、縦軸に診療目標と診療行為を示したものが一般的である。以前は予定表や指示簿のような形式が多かったが、近年は臨床目標を重視したアウトカム志向のパスが推奨され普及している^１、２）。

アウトカムを設定する利点の一つは、実際に管理する際のポイントが容易に理解できることである。設定するアウトカムの項目は、患者本人や家人、様々な医療従事者が職種や経験を問わず、適切な栄養管理が実施できるように設定することを心がける。例えば造設や交換時では急性期の合併症の予防と早期発見が、日常的な管理では清潔状態や消化器症状、栄養状態の評価などが、簡便かつ適切にできるように具体的で分かりやすい表現にすることが大切である。その他の利点としては、アウトカムに対するバリアンスを詳細に分析することで管理の問題点が明らかになり、その結果に基づきパスを改良することで、各施設の実情も踏まえた、より良い管理が可能となることである。

さらに、自分の施設のパスと他施設のパスの比較検討から、パスを改良・発展させるベンチマークを行うことも必要である。参考資料として、当院で現在実際に運用している胃瘻造設パスのオーバービューを提示する。入院日は胃瘻造設の前日とし、胃瘻造設後の経過が良好であれば、入院７日目に腹壁固定部の抜糸を行って、退院としている。当院パスの特徴は、栄養サポートチームが栄養内容の指示を行う点が挙げられる。

３．胃瘻地域連携パスの内容

前橋・利根・沼田地域では、前橋胃ろうネットワーク^４）で使用している地域連携パスの胃瘻造設パスを使用している。この連携パスには、造設、転院、在宅、各々の準備、交換などのフェーズがあり、造設の説明書や同意書、オーバービュー、日めくり記録、経時的な栄養アセスメント表なども含まれる。図は、連携パスの医療者用オーバービューである。

本パスの主な内容を以下に示す。

パスの適応基準は、通常の胃瘻適応基準のうち、造設前に経腸栄養を施行しており、抗血小板剤などの抗凝固剤を１週間以上中止可能な症例とした。

入院期間は、造設の前日入院、術後５日目退院の７日間である。造設入院中に、胃瘻による栄養療法が安全に施行できることを確認し、できれば栄養剤の種類や形態、投与量、投与法などを、患者個々で確立することを目指している。

アウトカムの項目は、図のように、患者状態としてバイタルサインや口腔内の状態、痛みのスケールなどを、生活動作としてはADLを設定した。また特に重要なアウトカムである急性期の合併症は、機械的、消化器、代謝性に分けて、各々、創部やストッパーの状態、下痢や嘔吐、高血糖や脱水など、多数の具体的な項目として設定した。さらにNSTメンバーによる栄養ケアマネジメントと、本人と家族への教育もアウトカムに入れた。

これまで２回のバリアンス分析からパスを改良した点^３）は、

• 創部感染と誤嚥性肺炎の予防の目的で口腔内ケアを徹底する。
• 局所の消毒はしない。
• 抗菌薬は、第１セフェム系薬剤を造設日のみの２回投与とする。
• 胃瘻からの栄養剤投与の開始は造設２日目から翌日に早める。

などである。

４．パスの作成と活用

胃瘻パスの実際の作成や活用方法に関しての文献や書籍^１、２）は多数あり、ホームページでも実際のパスが公開されている。パスの作成や改良の際には、これらのパスを参考にしながら、今回新たに公開された最新のPDNレクチャーを活用し、各施設の現状にあいEBMに基づいた使いやすいパスを作成されたい。

現在、PDNの理念でもある胃瘻患者の地域連携が進んでいる。連携の際には、実際に患者を紹介したり管理する、かかりつけ医や慢性期病院、施設などにとって、地域内で統一した胃瘻造設パスがあれば便利である。連携パスの作成時などには、各施設の造設パスを統一することも重要である。

また胃瘻の造設や管理のパスに、栄養評価と管理をはじめ口腔ケアや摂食嚥下評価と訓練、褥創管理やリハビリテーションなどを組み入れたり、脳卒中など患者の原疾患のパスと併用するなど、様々な合併症がある胃瘻患者に対して全人的な管理ができるよう、パスの改良や活用法の工夫が大切である。

文献

1. 副島秀久、岡田晋吾　編：変化の時代に対応するクリニカルパス 、東京、照林社、2007
2. 山中英治、岡田晋吾　編：栄養サポートにすぐ使える！クリニカルパス 、東京　医歯薬出版　2005
3. 伊東七奈子、原嶋幸子、小川哲史　ほか：PEGクリニカルパスの改良 -NSTの役割-. 日本クリニカルパス学会誌　8(2):135-140 2006
4. 小川哲史、伊東七奈子、高坂陽子　ほか：地域連携リハビリテーション.Prog.Med 30(10):2561-2565,2010

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