＜Point＞

1. 出血は起こりやすい合併症であるが、多くの症例では圧迫止血が可能
2. 止血困難な症例への内視鏡的止血手技、胃壁固定などの止血手技を持っておく
3. 造設後はカテーテルを開放して、出血の早期発見につなげる

１．診断基準

PEGが観血的手技であることから、造設時の出血(ここでいう出血は、2004年の第2回PEGコンセンサスミーティングにおいて、「出血による死亡、止血術を要する出血、輸血が必要な出血、血圧低下や頻脈を伴う出血、出血に対する補液が必要、入院期間の延長が必要な出血」と定義されている)および血腫は避けて通れない合併症である。段階別には、送気過剰によるMallory-Weiss裂創、穿刺針による対側粘膜損傷、バンパーの食道内通過に伴う裂創、カテーテル周囲粘膜の過剰裂創、カテーテル挿入部の粘膜下血腫(図１a)、瘻孔内壁からの出血(図１b)があり、その他カテーテル挿入部の皮膚表面からの出血などがある。

２．原因

胃壁内の血管は網状に繋がっており、血流が多いため出血の危険性は高い。栄養動脈は小弯に沿って走行する左胃動脈、大弯に沿って走行する左右の胃大網動脈の末梢である(図２)。造設時は内視鏡で観察し、胃小弯、大弯を避けて血管の少ないところから穿刺するが、穿刺部位によっては血管を損傷し、出血が生じる。

３．予防

PEGの対象患者は高齢者が多く、ワーファリン等の抗凝固薬を服用していることも多いため、必ず休薬後、術前に出血傾向をチェックする。

造設時はできるだけ血管を避けるように、胃体下部前壁に穿刺部位を決定する^２）。

４．対処法

瘻孔内壁からの出血の場合、通常は自然止血するが、内部ストッパーと外部ストッパーで瘻孔を挟む圧迫止血が有用である。但し、瘻孔周囲の圧迫が長時間にわたると、瘻孔壁が虚血のため周囲炎や瘻孔壊死に陥るため、圧迫の早期解除を忘れてはならない。

圧迫止血で不十分な場合、トロンビン散布や内視鏡的止血(HSE、クリップ、APCなど)を行う。また、胃壁固定による止血部近傍の結紮(胃壁固定糸は瘻孔の小弯側や大弯側、あるいはその両方に掛けると止血効果が大きい)、これが無効な場合には、輸血や手術(外科的結紮、外科的切除)が必要になることがある。

カテーテル周囲粘膜が大きく裂けてしまった場合(図３a)、後出血の危険性を考慮して、トロンビン散布やクリッピングなどの止血処置(図３b)を行うことが望ましい。

カテーテル挿入部の皮膚表面からの出血には、トロンビンを含ませたガーゼや止血効果のあるアルギン酸塩ドレッシング材(ソーブサン^®)等による圧迫止血が有用である。

造設直後よりカテーテルを開放すること(インフォメーションドレナージ)は出血の早期発見に有用である。術後のタール便や血液検査によるチェックも不可欠である。Introducer法ではPull/Push法より出血が生じやすいので注意を要する。

文献

1. 小川滋彦：PEGのトラブルA to Z、PEGドクターズネットワーク、東京、p14-18,58,2009
2. 嶋尾仁：胃瘻造設(PEG)患者のケア・マニュアル改訂版、東京、p31, 2005
3. 磨伊正義：胃・十二指腸の解剖、南山堂、東京、 p480-482, 1998

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